Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

Приложение N 2
к Регламенту

                           ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О

                  ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                 В управление социальной защиты населения

                                 ________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

        о назначении ежемесячной денежной компенсации, установленной

         частями 9, 10 и 13 статьи 3 Федерального закона "О денежном

      довольствии военнослужащих и предоставлении им отдельных выплат"

     Гр. ________________________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Паспорт: серия _____ номер _____________ дата выдачи _______________

     Кем выдан __________________________________________________________

     Телефон ________________ Электронный адрес _________________________

     Прошу  назначить ежемесячную денежную компенсацию, предоставляемую в

соответствии    с    Федеральным    законом    "О   денежном  довольствии

военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных выплат" и постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22.02.2012  N 142 "О финансовом

обеспечении  и об осуществлении выплаты ежемесячной денежной компенсации,

установленной   частями 9,   10  и  13 статьи 3   Федерального  закона "О

денежном    довольствии  военнослужащих  и  предоставлении  им  отдельных

выплат" как

_________________________________________________________________________

    (указать категорию: инвалид вследствие военной травмы; член семьи

                            погибшего (умершего)

_________________________________________________________________________

     военнослужащего при исполнении обязанностей военной службы или

                            умершего (погибшего)

_________________________________________________________________________

                   инвалида вследствие военной травмы)

     Ежемесячную  денежную  компенсацию  прошу  назначить с учетом других

членов семьи погибшего (умершего) ______________________________________:

                                    (фамилия, имя, отчество погибшего

                                                 (умершего)

N	Фамилия, имя, отчество	Родственные отношения
1.
2.

     Ежемесячную    денежную   компенсацию  прошу  выплачивать  (отметить

выбранный способ выплаты):

     - через отделение почтовой связи:

     /\

     \/ по адресу регистрации;

     /\

     \/ по адресу фактического проживания.

     /\

     \/ через отделение сберегательного банка Российской Федерации N ____

     счет N _____________________________________________________________

     Об  изменениях,  влияющих на размер ежемесячной денежной компенсации

(изменение    группы  инвалидности,  поступление  на  учебу,  прекращение

обучения,  переезд  и  др.),  обязуюсь своевременно сообщить в управление

социальной защиты населения.

"____" ____________ 20 ____ г.                      _____________________

                                                        (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты

     "___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ___________________________

                                                   Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                 Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                         (Ф.И.О.)

     С  приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20___

года и зарегистрировано под N _______

_____________________    _____________________________________________

        (подпись)         (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     телефон для справок _____________________