Приложение N 4. Заявление о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом реабилитированных лиц

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 декабря 2013 г. N 544-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 4
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, а также железнодорожном
транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г.,
12 декабря 2011 г., 10 июня, 10 декабря 2013 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

     о возмещении расходов на оплату проезда междугородным транспортом

                        реабилитированных лиц

Фамилия, имя, отчество (без сокращений): ________________________________

_________________________________________________________________________

документ, удостоверяющий личность: ____________, серия __________________

N ________, кем выдан: _________________________________________________,

дата выдачи ____________________________________________________________,

удостоверение реабилитированного лица: серия _________ номер____________,

дата выдачи _________________, кем выдан:________________________________

Адрес регистрации по месту жительства:___________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства:_____________________________________

_________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного

        населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон: _________________ Электронный адрес: ___________________________

Прошу осуществить возмещение расходов на оплату проезда междугородным

транспортом в соответствии с прилагаемыми документами.

К заявлению прилагаю проездные документы по маршруту:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

Выплату перечислять:

/-\ через почтовое отделение связи

\-/

/-\ на счет в банке

\-/  номер счета ___________________________ БИК ________________________

     в банке ____________________________________________________________

Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу:

_________________________________________________________________________

"___" ___________ 20___ г. __________________________________

         дата                      подпись заявителя

                                             Отметка о принятии заявления

Заявление _______________________________________________________________

     (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ______ л.принято ____________________________

                                       (указать дату принятия заявления)

и зарегистрировано под N______

__________________       ________________________________________________

   (подпись)                 (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)