Приложение N 1. Заявление о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда на городском транспорте, автомобильном транспорте пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного межмуниципального сообщения, а также на пригородных и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении, связывающих городские поселения, которые являются административными центрами муниципальных районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Положению
о порядке предоставления мер социальной
поддержки, осуществляемых путем
возмещения расходов на оплату проезда
на городском транспорте, автомобильном
транспорте пригородного и междугородного
сообщения, а также железнодорожном
транспорте
(с изменениями от 25 октября 2010 г.,
12 декабря 2011 г., 10 июня, 10 декабря 2013 г.,
17 февраля, 10 октября 2014 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

      о предоставлении меры социальной поддержки на оплату проезда

           на городском транспорте, автомобильном транспорте

     пригородного и междугородного (внутрирайонного), пригородного

          межмуниципального сообщения, а также на пригородных

         и междугородных маршрутах в межмуниципальном сообщении,

            связывающих городские поселения, которые являются

            административными центрами муниципальных районов,

          с населенными пунктами данных муниципальных районов

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     проживающий(-ая) по адресу: _______________________________________,

                              (адрес регистрации по месту жительства)

________________________________________________________________________,

     телефон и электронный адрес: ______________________________________,

     временно пребываю: _________________________________________________

________________________________________________________________________,

   (заполняется для льготных категорий граждан, постоянно проживающих

      в ХМАО - Югре или ЯНАО, указываются адрес и период пребывания)

____________________________ серия ____________ N ______________________,

                (вид документа, удостоверяющего личность)

     выдан _____________________________________________________________,

     являюсь ____________________________________________________________

       (указать льготную категорию; для представителя гражданина указать

                                 "представителем")

     на основании _______________________________________________________

           (заполняется представителем гражданина, указываются реквизиты

                     документа, дающего право представлять интересы)

     представляю интересы _______________________________________________

________________________________________________________________________,

  (заполняется представителем гражданина, указываются Ф.И.О., льготная

 категория, адрес места жительства, реквизиты документа, удостоверяющего

            личность гражданина, чьи интересы представляются)

     что подтверждается _________________________________________________

________________________________________________________________________,

        (вид документа(-ов), подтверждающего льготную категорию,

                    его (их) серия, номер, дата выдачи)

     прошу    (далее   гражданином  ставится  отметка  в  зависимости  от

выбранной заявителем формы получения меры социальной поддержки):

/--\

\--/ выдать единый проездной билет  (электронную транспортную карту)  для

     проезда   на   городском    транспорте,   автомобильном   транспорте

     пригородного  и   междугородного   (внутрирайонного),   пригородного

     межмуниципального сообщения, а также на пригородных и  междугородных

     маршрутах  в   межмуниципальном  сообщении,   связывающих  городские

     поселения, которые являются административными центрами муниципальных

     районов, с населенными пунктами данных муниципальных районов

     С   условиями   выдачи и   пользования   единым  проездным   билетом

(электронной транспортной картой) ознакомлен(-а) ________________________

                                                   (подпись заявителя)

/--\

\--/ выплачивать мне денежные  средства на возмещение расходов  на оплату

     проезда   на   городском   транспорте,    автомобильном   транспорте

     пригородного  и   междугородного   (внутрирайонного),   пригородного

     межмуниципального сообщения, а также на пригородных  и междугородных

     маршрутах  в  межмуниципальном   сообщении,  связывающих   городские

     поселения, которые являются административными центрами муниципальных

     районов,   с  населенными  пунктами  данных  муниципальных   районов

     (отметить выбранный способ выплаты):

/--\

\--/ через отделение почтовой связи

/--\

\--/ через организацию, осуществляющую доставку пенсий

/--\

\--/ через кредитную организацию путем зачисления на личный счет

_________________________________________________________________________

         (наименование кредитной организации, номер личного счета)

     Условия  предоставления  возмещения  расходов  на  оплату проезда на

городском    транспорте,    автомобильном    транспорте   пригородного  и

междугородного    (внутрирайонного),    пригородного    межмуниципального

сообщения,    а    также  на  пригородных  и  междугородных  маршрутах  в

межмуниципальном  сообщении,  связывающих  городские  поселения,  которые

являются  административными центрами муниципальных районов, с населенными

пунктами данных муниципальных районов разъяснены.

                                              ___________________________

                                                   (подпись заявителя)

     Заполняется только для категории "дети из многодетных семей":

     Состав семьи

Ф.И.О. всех членов семьи*	Дата рождения	Степень родства	Место обучения ребенка с указанием местонахождения организации

_________________________________________________________________________

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка.

     Справка  о  признании семьи малоимущей для получения государственной

социальной помощи и (или) мер социальной поддержки выдана

_________________________________________________________________________

       (наименование органа социальной защиты, выдавшего справку)

     Об  изменении  сведений  о  составе семьи и полученных членами семьи

доходах,  являвшихся  основанием  для  выдачи  единого проездного билета,

обязуюсь  письменно  сообщить  в  течение  двух недель со дня наступления

указанных изменений.

     Достоверность представленных сведений гарантирую.

     Уведомление о принятом решении прошу направить по адресу: __________

_________________________________________________________________________

_________________ _______________________________________________________

     (дата)                           (подпись заявителя)

-------------------------------------------------------------------------

                               линия отрыва

                       Отметка о принятии заявления

     Заявление __________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество заявителя)

     с приложением документов на _____ л. принято _______________________

                                                (дата принятия заявления)

     и зарегистрировано под N ______

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)