Приложение. Подписной лист голосования по отзыву Губернатора Тюменской области

Приложение
к Закону
Тюменской области
"Об отзыве Губернатора
Тюменской области"

                             ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

           ГОЛОСОВАНИЯ ПО ОТЗЫВУ ГУБЕРНАТОРА ТЮМЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

                            Тюменская область

     Мы,    нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу   проведения

голосования по отзыву Губернатора Тюменской области

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Дата внесения подписи	Подпись
1
2
3
4

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия

     и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина,

      с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего

        его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей,

                           и дата ее внесения)

Уполномоченный    представитель   инициативной   группы   по   проведению

голосования по отзыву Губернатора Тюменской области

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручные подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

  (номер регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе

 по проведению голосования по отзыву Губернатора Тюменской области, дата

  его выдачи и наименование комиссии, выдавшей указанное свидетельство)

Специальный счет голосования по отзыву Губернатора Тюменской области N __