Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к Административному регламенту
по предоставлению муниципальной услуги:
"Бесплатное предоставление земельных участков
гражданам, имеющим трёх и более детей"

                                               Главе Ялуторовского района

                                                        А.С. Гильгенбергу

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживаю (щего, щей) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

проживаю (щего, щей) по адресу: _________________________________________

_________________________________________________________________________

Паспорт: ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

              (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                      электронного сообщения, почтовым

                                       отправлением с уведомлением о

                                                  вручении)

                                  Почтовый адрес: _______________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон: ___________________

                                  Адрес электронной почты: _______@______

                                 Заявление

             о бесплатном предоставлении земельного участка

Прошу принять нашу семью в составе:

- родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

- дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

1. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет  в целях бесплатного предоставления в общую долевую собственность

земельного участка для __________________________________________________

                           (указать цель: индивидуального жилищного

                             строительства, дачного строительства)

Место  жительства  многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3) многодетной семье дачные земельные участки либо земельные участки

для индивидуального жилищного строительства бесплатно не предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

2. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

3. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

4. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

5. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

6. _________________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

_________________/______________________ ___ ___________ 20__ г.

    (подпись)     (расшифровка подписи)

_________________/______________________ ___ ___________ 20__ г.

    (подпись)     (расшифровка подписи)

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной информации и недостоверных документов.

     Ознакомлены  с  Законом Тюменской области от 05.10.2011 года N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011    года    N 340-п  "Об  утверждении  Положения  о  бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

_________________/______________________ ___ ___________ 20__ г.

    (подпись)     (расшифровка подписи)

_________________/______________________ ___ ___________ 20__ г.

    (подпись)     (расшифровка подписи)