Приложение N 2. Заявление об установлении надбавки к пенсии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 17 декабря 2012 г. N 532-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о мерах социальной поддержки
граждан, внесших значительный
вклад в развитие физической
культуры и спорта
(с изменениями от 28 июля 2011 г.,
17 декабря 2012 г.)

                                          Директору департамента

                                          по спорту и молодежной политике

                                          Тюменской области

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                              Заявление

                 об установлении надбавки к пенсии

     На основании Положения о мерах социальной поддержки граждан, внесших

значительный вклад в развитие физической культуры и спорта, утвержденного

постановлением   Правительства  Тюменской  области  от  18.04.2005 N 7-п,

прошу выплачивать мне надбавку к пенсии _________________________________

______________________________________________________, так как я являюсь

                     (период)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (достигнутый результат в соревнованиях, вид спорта, год и место

                        проведения соревнований)

     Выплату денежных средств прошу осуществлять (нужное подчеркнуть):

- через организации, осуществляющие доставку пенсий, выплачиваемых

через Пенсионный фонд Российской Федерации;

- путем зачисления на личный банковский счет.

Полное наименование банка: ______________________________________________

ИНН банка/КПП банка: ____________________________________________________

Расчетный счет банка: ___________________________________________________

Кор. счет банка: ________________________________________________________

БИК банка: ______________________________________________________________

Номер счета банковской книжки (1): ______________________________________

Название банковской пластиковой карточки (2): ___________________________

Номер банковской пластиковой карточки (выбит на пластиковой карточке)(2):

_________________________________________________________________________

Номер карточного банковского счета (указан в договоре с банком) (2):

_________________________________________________________________________

Дата рождения (число, месяц, год) _______________________________________

Паспорт (серия, номер) __________________________________________________

Выдан (кем, когда, код подразделения) ___________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации (3): _________________________________________

_________________________________________________________________________

Пенсионное удостоверение: N ________, дата выдачи: _____________________;

кем выдано: _____________________________________________________________

ИНН: ______________________________ КОД налогового органа _______________

Номер страхового свидетельства пенсионного страхования __________________

Номер контактного телефона (сотовый, домашний) __________________________

Я, ______________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество полностью)

     в  соответствии  со  статьей  9  Федерального закона от 27.07.2006 N

152-ФЗ  "О  персональных  данных"  даю  согласие департаменту по спорту и

молодежной  политике Тюменской области на автоматизированную, а также без

использования  средств  автоматизации обработку моих персональных данных,

а  именно совершение действий, предусмотренных пунктом 3 части 1 статьи 3

федерального  закона  от  27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных", со

сведениями    о    фактах,    событиях   и  обстоятельствах  моей  жизни,

представленных  в  департамент  по спорту и молодежной политике Тюменской

области.

     Согласие действует со дня его подписания до дня  отзыва в письменной

форме.

___________________                                     _________________

      Дата                                                   Подпись

________________________________

(1) Заполняется, если заведена книжка в банке.

(2) Заполняется, если открыта карточка в банке.

(3) В соответствии с паспортом.