Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту
"Бесплатное предоставление
земельных участков
гражданам, имеющим
трех и более детей"

                            Администрация Уватского муниципального района

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт _________ N _________________________

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                            от __________________________________________

                            _____________________________________________

                            Паспорт _________ N _________________________

                            выдан _______________________________________

                            _____________________________________________

                            Способ уведомления о принятых решениях:

                            _____________________________________________

                              (по телефону, электронной почтой, почтовым

                                отправлением с уведомлением о вручении)

                            Почтовый адрес ______________________________

                            _____________________________________________

                            Контактный телефон __________________________

                            Адрес электронной почты___________@__________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

           о бесплатном предоставлении земельного участка

     Прошу принять нашу семью в составе: - родители (одинокая мать/отец):

1. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

2. ______________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество полностью)

- дети (в том числе и усыновленные, пасынки и падчерицы)

1. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

2. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

3. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

4. ______________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                         (указать цель: индивидуального жилищного

                          строительства, дачного строительства)

Место жительства многодетной семьи за 5 лет, предшествующих дате   подачи

заявления: ______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

На дату подачи настоящего заявления: все члены семьи являются  гражданами

Российской Федерации; родители (одинокая мать/отец) проживают в Тюменской

области не менее 5 лет; многодетной семье дачные земельные участки   либо

земельные участки для индивидуального жилищного строительства   бесплатно

не предоставлялись;

К заявлению прилагаются:

1. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

2. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

3. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

4. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

5. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

6. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

7. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

8. _________________________________________________ на ____ л. в 1 экз.;

___________________/_____________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

___________________/_____________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

     Правильность сообщенных сведений    подтверждаем(ю). Предупреждены о

последствиях (ответственности) за предоставление      ложной информации и

недостоверных документов.

     Ознакомлены с Законом Тюменской области        от 05.10.2011 N 64 "О

бесплатном предоставлении земельных участков гражданам,    имеющим трех и

более детей" и постановлением Правительства Тюменской             области

от 10.10.2011 N 340-п "Об утверждении Положения              о бесплатном

предоставлении земельных участков гражданам, имеющим трех         и более

детей".

     Предупреждены о том, что выявление                не соответствующих

действительности сведений в документах, по результатам       рассмотрения

которых наша семья будет принята на учет в              целях бесплатного

предоставления земельного участка, является основанием         для снятия

нашей семьи с такого учета.

     Даем согласие на обработку своих персональных данных и  персональных

данных наших детей, проверку предоставленных сведений         и получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

___________________/_____________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

___________________/_____________________

   (подпись)        (расшифровка подписи)

_______________ 20___ г.

Регистрация заявления:

Принял: _________________________________________________________

          (должность, Ф.И.О., подпись)        (вх. N, дата)