Приложение N 3

Приложение N 3
к распоряжению
ГУС ТО
от 4 февраля 2015 г. N 3-р

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Предоставление социальных
выплат на приобретение (строительство)
жилого помещения ветеранам,
инвалидам и семьям,
имеющим детей-инвалидов,
нуждающимся в
жилищных условий"

                                          (орган местного самоуправления)

                               Заявление

     Прошу предоставить мне, ___________________________________________,

проживающему (-ей) по адресу: __________________________________________,

паспорт ____________, выданный __________________________________________

"____" ______________, социальную   выплату   на   приобретение  жилья  в

соответствии с Федеральными законами от 12.01.1995 N 5-ФЗ  "О ветеранах",

от  24.11.1995  N 181-ФЗ   "О   социальной  защите инвалидов в Российской

Федерации" и Постановлением Правительства Тюменской области от 14.08.2006

N 193-п  "О предоставлении мер социальной поддержки по обеспечению жильем

категорий граждан,   определенных Федеральными   законами "О ветеранах" и

"О социальной защите инвалидов в Российской Федерации".

     В соответствии с __________________________________________ отношусь

                            (наименование нормативного акта)

к категории _____________________________________________________________

             (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за

                        счет средств федерального бюджета)

     Состою на учете нуждающихся в жилых помещениях с _____________ года.

     Имею    право    на  предоставление  жилого  помещения  по  Договору

социального найма вне очереди на основании ______________________________

(наименование документа) серия _____________________ N _________________,

выдан ___________________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего документ)

дата выдачи _____________________________________________________________

     При    расчете    размера  социальной  выплаты,  предоставляемой  на

приобретение  жилья,  прошу  учесть  членов  моей  семьи,  относящихся  к

категории  граждан,  имеющих право на обеспечение жильем в соответствии с

Федеральными законами "О ветеранах" и "О социальной защите инвалидов":

     1. _________________________________________________________________

                              (степень родства)

_________________________________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении), кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                      средств федерального бюджета)

     2. _________________________________________________________________

                     (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

  (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении), кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                      средств федерального бюджета)

     3. _________________________________________________________________

                    (степень родства) (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

   (серия, номер паспорта (свидетельства о рождении), кем, когда выданы)

относится к категории ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (категория граждан, имеющих право на обеспечение жильем за счет

                      средств федерального бюджета)

     С    условиями   предоставления  социальной  выплаты  ознакомлен(-ы)

и обязуюсь(-емся) их выполнять:

     Настоящим  заявлением  даю (- ем) согласие в соответствии со статьей

9  Федерального  закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" на

автоматизированную,  а  также  без  использования  средств  автоматизации

обработку  и  использование  (в  том  числе обработку персональных данных

посредством  внесения  их  в электронную базу данных, включения в списки,

реестры  и  отчетные  формы, а также запрашивать информацию и необходимые

документы)  моих  (наших)  персональных  данных, содержащихся в настоящем

заявлении,  с  целью  организации  предоставления  социальной  выплаты на

приобретение жилья.

     Дата начала обработки персональных данных _________________________.

     Об    ответственности   за  достоверность  предоставленных  сведений

предупрежден (-ы).

     Настоящее    заявление  действует  на  период  до  истечения  сроков

хранения  соответствующей информации или документов, содержащих указанную

информацию,  определяемых  в  соответствии с законодательством Российской

Федерации.    Отзыв    заявления    осуществляется    в   соответствии  с

законодательством Российской Федерации.

     Подписи заявителя и членов семьи:

___________________ ___________________________________ _________________

(Ф.И.О. заявителя)         (подпись заявителя)               (дата)

     Подпись должностного лица, уполномоченного на прием документов

___________________ ___________________________________ _________________

       (ФИО)                   (должность)                  (подпись)

     Дата входящий номер