Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления Департаментом
социального развития Тюменской
области государственной услуги
по предоставлению социальной
поддержки в виде
пособия на ребенка
(с изменениями от 5 июля 2013 г.,
29 января 2014 г.)

                                              В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                              (указывается город, район)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

     Статус   (мать,   отец,   опекун и т.д.) - для получения пособия  на

ребенка ____________

     Идентификационный   номер   налогоплательщика (ИНН) (заполняется при

наличии)_________________________________________________________________

     Паспорт (иной документ, удостоверяющий личность) гражданина ________

_____________________ (наименование государства)

серия _____________ N _______________, кем выдан ________________________

________________________________________, дата выдачи ___________________

     Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

    иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания

по   адресу   отличному   от   адреса   регистрации   по месту жительства

(пребывания) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

    Возможность   документального подтверждения фактического проживания в

Тюменской области отсутствует (при необходимости подчеркнуть)

     Со    вторым   родителем    (усыновителем)  ребенка проживаю (нужное

подчеркнуть):

     - совместно;

     - раздельно. Второй родитель (усыновитель) проживает по адресу:_____

_________________________________________________________________________

         (указывается наименование региона, района, города, села,

           иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса,

                      квартиры - при наличии информации)

     В   период   со дня рождения ребенка до подачи настоящего имел место

жительство в другом субъекте РФ(нужное подчеркнуть):

     - нет;

     - да.

     Проживал в__________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           (наименование субъекта РФ, муниципального образования)

     Телефон __________________ Электронный адрес _______________________

     Наименование    органа,   организации,  располагающих  сведениями  о

гражданах, совместно зарегистрированных в жилом помещении

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   (администрация МР, ГО, сельского поселения, ТРИЦ, ТСЖ, др., адрес их

                             местонахождения)

     Прошу предоставить (нужное подчеркнуть)

     - пособие   на   ребенка,   на ребенка   одинокой матери, на ребенка

военнослужащего    срочной  службы  ______________________  (указать

место  службы или наименование и местонахождение военной профессиональной

образовательной   организации  или  военной  образовательной  организации

высшего  образования,  на  ребенка, родители (один из родителей) которого

уклоняются  от  уплаты алиментов _______________________________ (указать

реквизиты        решения        суда        овзыскании        алиментов),

_____________________________    (указать  наименование  иместонахождение

общеобразовательной организации  если  ребенок  достиг возраста 16 лет)

     Сведения  о составе семьи (гражданах совместно проживающих и ведущих

совместное хозяйство):

Ф.И.О. членов семьи*	Дата рождения	Степень родства

     *  в отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка

составил:

N п/п	Перечень доходов	Вид и сумма* полученного дохода, руб.	Место получения дохода (название и местонахождение организации)
1	Доходы от трудовой деятельности
2	Социальные выплаты** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.)
3	Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства
4	Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица
5	Алименты
6	Другие доходы
7	Итого

     *  сумма  дохода указывается в случае отсутствия его документального

подтверждения.

     **  в  случае  получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в

территориальных  управлениях  Отделения Пенсионного фонда РФ по Тюменской

области;    мер    социальной   поддержки  населения  Тюменской  области,

получаемых  в  управлениях социальной защиты населения Тюменской области;

пособий  по  безработице,  получаемых в территориальных центрах занятости

населения  Тюменской области в графе 3 указывается конкретный вид дохода,

сумма дохода не указывается.

     Заявляю,  что нигде не работал(а)и не работаю по трудовому договору,

не  осуществляю  деятельность в качестве индивидуального предпринимателя,

адвоката,  нотариуса, занимающегося частной практикой, не отношусь к иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть)

     Заявляю,  что  родитель  (усыновитель),  не  являющийся  заявителем,

нигде  не  работал   и не работает по трудовому договору, не осуществляет

деятельность    в  качестве  индивидуального  предпринимателя,  адвоката,

нотариуса,    занимающегося   частной  практикой,  не  относится  к  иным

физическим  лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с

федеральными   законами  подлежит  государственной  регистрации  и  (или)

лицензированию (при необходимости подчеркнуть)

     Смена фамилии  (имени, отчества):   да  /  нет (нужное подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие_____________________________________________

_________________________________________________________________________

(N почтового отделения, наименование кредитной организации, БИК, N счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     Я    обязуюсь    извещать   органы  социальной  защиты  населения  о

наступлении  обстоятельств,  влияющих на предоставление (прекращение) мер

социальной       поддержки    в    сроки,    установленные    действующим

законодательством.

Дата ________________                           Подпись _________________

_________________________________________________________________________

     Заявление гражданина _______________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________

___________________________________________

(подпись специалиста, принявшего заявление)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                РАСПИСКА

     Заявление гр.________________________________________________________

с приложением документов

__________________________________________________________________________

принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

___________________________________________

________________________      __________________________________________

      (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________