Приложение N 1. Заявление на участие в отборе организаций и индивидуальных предпринимателей, осуществляющих доставку, реализацию товаров первой необходимости и бытовое обслуживание населения труднодоступных местностей, расположенных на территории Тюменского муниципального района для предоставления возмещения части расходов

Приложение N 1
к административному регламенту

        Заявление на участие в отборе организаций и индивидуальных

   предпринимателей, осуществляющих доставку, реализацию товаров первой

      необходимости и бытовое обслуживание населения труднодоступных

     местностей, расположенных на территории Тюменского муниципального

     района для предоставления в 20___ году возмещения части расходов

_________________________________________________________________________

          (наименование организации, Ф.И.О. предпринимателя)

     Прошу  заключить договор на возмещение части расходов по обеспечению

населения    товарами    первой   необходимости  и  бытовыми  услугами  в

труднодоступных территориях Тюменского муниципального района на 20__ год

возмещение части расходов в сумме ___________ тыс. рублей, в том числе:

     по доставке товаров первой необходимости ____________ тыс. рублей

     по аренде помещения ___________ тыс. рублей

     по оплате коммунальных услуг ___________ тыс. рублей

     на проведение капитального ремонта ___________ тыс. рублей

     указать конкретный объект __________________________________________

     на проведение текущего ремонта ___________ тыс. рублей

     указать конкретный объект __________________________________________

     на приобретение автомобильного транспорта __________ тыс. рублей

     на приобретение холодильного оборудования ___________ тыс. рублей

     по транспортным расходам,  связанным с  оказанием социально значимых

видов бытовых услуг, ___________ тыс. рублей

     на приобретение оборудования и инструментов  при оказании  выездного

бытового обслуживания населения труднодоступных территорий ______________

тыс. рублей.

Обслуживаемые труднодоступные территории ________________________________

_________________________________________________________________________

Количество поставок  и объем завозимого товара,  ассортимент  реализуемых

товаров _________________________________________________________________

Количество выездов,  связанных  с   оказанием  социально  значимых  видов

бытовых услуг ___________________________________________________________

Перечень предоставляемых услуг __________________________________________

Стоимость 1 км пути _____________________________________________________

     Юридический адрес: _________________________________________________

     Банковские реквизиты: ______________________________________________

     Идентификационный номер: ___________________________________________

     Вид деятельности: __________________________________________________

     Пакет документов прилагается.

Руководитель (индивидуальный предприниматель)

     М.П.