Приложение 8. Акт о выполнении (невыполнении) предписания

Приложение 8
к Регламенту

             АДМИНИСТРАЦИЯ ТЮМЕНСКОГО МУНИЦИПАЛЬНОГО РАЙОНА

            ул. Московский тракт, д. 115, г. Тюмень, 625049

               Тел. (8-3452) 30-13-43, тел./факс 30-05-51

                               АКТ N _________

                  о выполнении (невыполнении) предписания

N ______                                       "____" ___________ 20__ г.

"____" ____________ 20__ г. ___ ч. ___ мин.    __________________________

                                                  место составления акта

     Нами, ______________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

_________________________________________________________________________

                            (Ф.И.О., должность)

составлен настоящий акт о том, что владелец рекламной конструкции:

_________________________________________________________________________

           (данные юридического или физического лица, адрес)

самовольно   (без разрешения)  осуществивший монтаж рекламной конструкции

_________________________________________________________________________

                       (тип рекламной конструкции)

по адресу: ______________________________________________________________

                 (адрес и место установки рекламной конструкции)

выполнил     (не выполнил)     предписание    администрации    Тюменского

муниципального района N _______ от "___" _________ 20__ г.

     Собственник недвижимого имущества, к которому присоединена рекламная

конструкция _____________________________________________________________

                  (данные юридического или физического лица, адрес)

     Рекламная  конструкция  установленная  и (или) эксплуатирующаяся без

разрешения,    срок    действия  которого  не  истек,  демонтирована  (не

демонтирована),    место    ее   установки  приведено  (не  приведено)  в

первоначальное состояние.

     Фотография места установки рекламной конструкции прилагается.

________________________ /___________________/ __________________________

     (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)

________________________ /___________________/ __________________________

     (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)

________________________ /___________________/ __________________________

     (должность)               (подпись)          (расшифровка подписи)