Приложение N 3. Сведения о сертификате специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица

Приложение N 3
к заявлению
о переоформлении лицензии
на деятельность по обороту
наркотических средств,
психотропных веществ и их прекурсоров,
культивированию наркосодержащих растений

                              Сведения

               о сертификате специалиста, подтверждающего

              соответствующую профессиональную подготовку

            руководителя юридического лица или руководителя

           соответствующего подразделения юридического лица*

Ф.И.О. (должность)	Сведения об образовании
	диплом об образовании (наименование учебного заведения, год окончания, N документа, специальность)	специализация (наименование учебного заведения, срок прохождения специализации, N документа, специальность)	усовершенствование за последние 5 лет (наименование учебного заведения, тема, количество часов, сертификат (специальность, дата выдачи/подтверждения))	стаж работы

     Руководитель учреждения ____________________________________________

                                          (ФИО, подпись)

     МП                              "_____"_____________________201__ г.

     *    Сведения  указываются  при  намерении  лицензиата  осуществлять

деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии.