Приложение N 5. Заявление О переоформлении лицензии на деятельность по обороту Наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, Культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                Заявление

                 о переоформлении лицензии на деятельность

               по обороту наркотических средств, психотропных

                 веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

     ______________________________________________________________

    (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить):

     намерение    оказания  услуг,  выполнения  работ,  не  включенных  в

перечень  работ  (услуг)  действующей лицензии на деятельность по обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     намерение    осуществлять   деятельность  по  адресу  (адресам),  не

указанному (указанным) действующей в лицензии

     прекращение  оказания услуг, выполнения работ, включенных в перечень

работ    (услуг)    действующей   лицензии  на  деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

     прекращение    осуществления    деятельности  по  адресу  (адресам),

указанному (указанным) в лицензии

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Дополнительно заявляемые адреса мест осуществления (с указанием почтового индекса)
	Адреса, по которым прекращена деятельность с указанием даты фактического прекращения деятельности (с указанием почтового индекса)
	Адреса мест осуществления деятельности, по которым изменяется перечень работ (услуг) (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия __________ N _____________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ____________________ Бланк: серия __________ N _____________
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним*
13	Контактный телефон Факс лицензиата
14	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

        (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

              имеющего право действовать от имени юридического лица)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                     (устав, доверенность и др.)

просит  переоформить  лицензию  на  деятельность по обороту наркотических

средств,   психотропных   веществ   и   их  прекурсоров,  культивированию

наркосодержащих растений в соответствии с приложениями N 1-3 к настоящему

заявлению.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица __________________________

                                                     (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________ 201__ г.                 М.П.

     *  Сведения  не  указываются  при  намерении  лицензиата  прекратить

осуществление  деятельности  по  одному  из адресов мест ее осуществления

либо  в случае намерения лицензиата прекратить осуществление деятельности

по  выполнению  (предоставлению)  работ  (услуг),  включенных  в перечень

работ (услуг), составляющих деятельность по обороту НС и ПВ.