Приложение N 3. Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                Заявление

                 о переоформлении лицензии на деятельность

               по обороту наркотических средств, психотропных

                 веществ и их прекурсоров, культивированию

                        наркосодержащих растений

     ______________________________________________________________

    (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть (отметить):

     реорганизация юридического лица в форме преобразования

     изменение наименования юридического лица

     изменение адреса места нахождения юридического лица

     изменение адресов мест осуществления юридическим лицом

     реорганизация юридических лиц в форме слияния

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица
5	Адреса мест осуществления деятельности по обороту НС и ПВ (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ________________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ________________
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ____________ N ________________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N _______________
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан __________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи __________________ Бланк: серия ____________ N ________________	Выдан _________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи _________________ Бланк: серия ___________ N ________________
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
14	Контактный телефон Факс лицензиата
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

     (Ф.И.О.,  должность  руководителя  юридического лица или иного лица,

имеющего  право  действовать  от имени юридического лица) действующего на

основании ______________________________________________________________,

         (документ, подтверждающий полномочия (устав, доверенность и др.)

просит  переоформить  лицензию  на  деятельность по обороту наркотических

средств,    психотропных    веществ   и  их  прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица __________________________

                                                    (Ф.И.О., подпись)

     "_____" _________________ 201__ г. М.П.