Приложение N 7. Заявление о предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

     Исх. N_______________

     от "__" _______________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении дубликата лицензии

             на осуществление ____________________ деятельности

                               (вид деятельности)

_________________________________________________________________________

               (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

             (государственный регистрационный номер записи

                     о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________

               (идентификационный номер налогоплательщика)

просит  предоставить  дубликат  лицензии  на  осуществление деятельности,

_________________________________________________________________________

                          (вид деятельности)

выданной ________________________________________________________________

                  (наименование лицензирующего органа)

от ______________________________ N______________________________________

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель юридического лица     ______________         _______________

                                     (подпись)                  (ФИО)

                        М.П.

     Реквизиты  документа,  подтверждающего  факт  уплаты государственной

пошлины  за  предоставление  лицензии, либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины* __________________________

Исполнитель ____________________________________________

                       (Ф.И.О., телефон)

     *  За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина

в  соответствии со статьей 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации

(Собрание  законодательства  Российской  Федерации, 2000, N 32, ст. 3340;

2009, N 52 (часть 1), ст. 6450).