Приложение N 1. Заявление (для юридического лица) о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 54 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Регистрационный номер: ___________________________________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                               Заявление

                        (для юридического лица)

           о предоставлении лицензии на деятельность по обороту

       наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                  культивированию наркосодержащих растений

1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия ________ N ______
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе	Выдан ___________________________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ___________________________ Бланк: серия _______ N _______
11	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины
12	Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним
13	Контактный телефон Факс
14	Адресный электронной почты (при наличии)

     в лице ____________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

              имеющего право действовать от имени юридического лица)

     действующего на основании _________________________________________,

                                  (документ, подтверждающий полномочия

                                       (устав, доверенность и др.)

     просит    предоставить    лицензию    на   деятельность  по  обороту

наркотических    средств,    психотропных    веществ  и  их  прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих растений при осуществлении работ (услуг)

согласно приложениям N 1-3 к настоящему заявлению.

     Форма получении лицензии ___________________________________________

                          (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                           (в случае подачи заявления в электронном виде)

     Руководитель (представитель) юридического лица _____________________

                                                      (Ф.И.О., подпись)

     "_____" _________________ 201__ г.           М.П.