Приложение N 5. Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 56 настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Административному регламенту(с изменениями от 30 марта 2015 г.)

Регистрационный номер _______________ от ___________________

                        (заполняется лицензирующим органом)

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                        о переоформлении лицензии

                    на фармацевтическую деятельность

    _________________________________________________________________

     (N лицензии, наименование лицензирующего органа, срок действия)

     в связи со следующим (нужное подчеркнуть):

     реорганизация юридического лица в форме преобразования

     изменение наименования юридического лица

     изменение адреса места нахождения юридического лица

     изменение    адресов    мест  осуществления  юридическим  лицом  или

индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности

     реорганизация юридических лиц в форме слияния

     изменением  места  жительства,  имени,  фамилии  и  (в  случае, если

имеется) отчества индивидуального предпринимателя

     изменение    реквизитов    документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя

	Сведения о заявителе	Сведения о лицензиате	Новые сведения о лицензиате (сведения о правопреемнике)
1	Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя
2	Сокращенное наименование (в случае, если имеется)
3	Фирменное наименование (в случае, если имеется)
4	Адрес места нахождения юридического лица Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)
5	Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности (с указанием почтового индекса)
6	Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)
7	Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ N ______	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ N _____
8	Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию
9	Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
10	Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ N ______	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ N ______
11	Государственный регистрационный номер записи о внесении изменений в учредительные документы юридического лица (ГРН)
12	Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в Единый государственный реестр юридических лиц или в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей	Выдан ______________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ N ______	Выдан _____________ (орган, выдавший документ) Дата выдачи ________ Бланк: серия ______ N ______
13	Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины
14	Контактный телефон Факс лицензиата:
15	Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице _________________________________________________________________,

       (Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или иного лица,

             имеющего право действовать от имени юридического лица/

                          индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия

                                      (устав, доверенность и др.)

просит переоформить лицензию на фармацевтическую деятельность.

Форма получения лицензии ________________________________________________

                         (на личном приеме, по почте, в электронном виде

                          (в случае подачи заявления в электронном виде)

Руководитель (представитель) юридического лица

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                            (Ф.И.О., подпись)

"____" _______________201_____ г.    М.П.