Приложение. Сведения

Приложение
к заявлению
о переоформлении лицензии
на фармацевтическую деятельность

                                                            В Департамент

                                                          здравоохранения

                                                        Тюменской области

     (нужное подчеркнуть)

     Сведения    о   работах  (услугах),  оказание  (выполнение)  которых

прекращается

     Сведения о дополнительно заявляемых работах (услугах)

     Сведения  о  намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по

адресу  (адресам),  не  указанному  (указанным) в действующей лицензии (с

указанием адресов территориально обособленных объектов)

Вид обособленного объекта	Адреса мест осуществления деятельности	Виды работ и услуг
Центр общей врачебной (семейной) практики Амбулатория Фельдшерский пункт Фельдшерско-акушерский пункт		1. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения 2. Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения 3. Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Руководитель учреждения _______________________________

                               (Ф.И.О., подпись)

М.П. "____" __________________ 201_ г.