Приложение N 1. Заявка на получение государственной поддержки в форме субсидии на финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области за достижения в театральном искусстве в Тюменской области

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 27 мая 2013 г. N 182-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления
государственной поддержки
в форме субсидии
на финансовое обеспечение грантов
Правительства Тюменской области
за достижения в театральном
искусстве в Тюменской области
(с изменениями от 27 мая 2013 г.)

                                  Заявка

          на получение государственной поддержки в форме субсидии на

       финансовое обеспечение гранта Правительства Тюменской области за

            достижения в театральном искусстве в Тюменской области

                                                   (для физического лица)

1. Наименование гранта, номинации, категории: ___________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

2. Ф.И.О. заявителя (претендента на получение гранта):

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

3. Паспортные данные ___________________/_________________________

(серия) (номер)

_________________________________________________________________________

                                   (кем и когда выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

4. Адрес заявителя:

- по месту жительства (прописки) ________________________________________

_________________________________________________________________________

- фактический ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Домашний телефон: ____________________________________________________

6. Электронная почта: ___________________________________________________

7. Название    спектакля/ описание   достижений  в  театральном искусстве

Тюменской области: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

           Дата подачи заявки: "_____"______________20_____г.

     Претендент  (ты)  на  получение  государственной  поддержки согласен

(ны)    с    условиями    предоставления    государственной    поддержки,

установленными нормативными правовыми актами Тюменской области

Ф.И.О. претендента на получение гранта _______________________

                                               (Подпись)

                        Прохождение заявки

         (заполняется департаментом культуры Тюменской области)

             Дата регистрации заявки: "___" ________ 20__ г.

Решение, принятое Экспертным советом:

Директор

департамента

культуры

Тюменской     _________________   _________________   ___________________

области            (Ф.И.О)             (Подпись)             (Дата)