Приложение N 1

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления Департаментом
имущественных отношений
Тюменской области
государственной услуги
"Рассмотрение заявлений о
перераспределении земель и (или)
земельных участков, заключение
соглашений о перераспределении
земель и (или) земельных участков"

Лист N ______ Всего листов _________

1.

Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1. Регистрационный N _____________ 2.2. количество листов заявления 2.3. количество прилагаемых документов в том числе оригиналов, копий, количество листов в оригиналах, копиях 2.4. подпись 2.5. дата "____"________ ____ г., время ч., мин.

3.

Прошу перераспределить земли и (или) земельные участки

Кадастровый номер земельного участка или кадастровые номера земельных участков:

Адрес (местоположение) <1>:

4.

Реквизиты утвержденного проекта межевания территории, если перераспределение земельных участков планируется осуществить в соответствии с данным проектом <2>

5.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

6.

Способ получения результата оказания государственной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления государственной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

7.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

8.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

9.

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС <3>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" ____ г.

Место жительства

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__" __________ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

10.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

11.

Примечание:

12.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги.

Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги.

Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги.

Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента.

В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных".

Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством <4>.

13.

Подпись

Дата

"__" ____________ г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ____________ г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

14.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

"__" ____________ г.

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

15.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1> Заполняется по желанию Заявителя;

     <2>  Заполняется в случае, если перераспределение земельных участков

планируется осуществить в соответствии с проектом межевания территории;

     <3> Заполняется по желанию Заявителя;

     <4> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо.