Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Административному регламенту
предоставления департаментом
имущественных отношений
Тюменской области
государственной услуги
"Рассмотрение заявлений и
заключение соглашений
об установлении сервитута"

Лист N

Всего листов

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1. Регистрационный N 2.2. количество листов заявления 2.3. количество прилагаемых документов в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ____, копиях ___ 2.4. подпись 2.5. дата "__" ________ ______г., время ч., мин.

3.

Прошу заключить соглашение об установлении сервитута в отношении земельного участка

Кадастровый номер <1>:

Адрес (местоположение) <2>:

Площадь <3>:

Срок действия сервитута:

Цель установления земельного участка:

4.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

5.

Способ получения результата оказания государственной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления государственной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

6.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7.

Заявитель:

Физическое лицо

Представитель физического лица

физическое лицо:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью):

СНИЛС <4>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"_"____ ____г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Юридическое лицо

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"__"_______ ____г.

Почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

8.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Примечание:

9.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1, на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством <5>.

10.

Подпись

Дата

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____"___________ ____г.

(Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____"___________ ____г.

11.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

(Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"____"___________ ____г.

12.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1> Заполняется по желанию Заявителя;

     <2> Заполняется по желанию Заявителя;

     <3> Заполняется по желанию Заявителя;

     <4> Заполняется по желанию Заявителя;

     <5> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо.