Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к Административному регламенту
Департамента
имущественных отношений
Тюменской области
по предоставлению государственной
услуги "Рассмотрение заявлений
и принятие решений о
предоставлении земельного
участка гражданам для
индивидуального жилищного
строительства, ведения личного
подсобного хозяйства,
садоводства, дачного хозяйства,
гражданам и крестьянским
(фермерским) хозяйствам для
осуществления крестьянским (фермерским)
хозяйством его деятельности"

Лист N _______

Всего листов ______

1. Заявление директору Департамента имущественных отношений Тюменской области

2.

2.1. Регистрационный N _____________________ 2.2. количество листов заявления _____________ 2.3. количество прилагаемых документов _______ в том числе оригиналов ______, копий _________, количество листов в оригиналах ___, копиях ____ 2.4. подпись ______________________________ 2.5. дата "___"_____ ____г., время __ч., ____ мин.

3.

3 Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:

Адрес (местоположение) <1>:

4.

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов <2>:

5.

Вид права, на котором заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

6.

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для государственных нужд <3>:

7.

Цель использования земельного участка:

8.

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории <4>:

9.

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка <5>:

10.

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

11.

Способ получения результата оказания государственной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления государственной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

12.

Способ уведомления о результате оказания государственной услуги:

посредством телефонной связи

посредством СМС-сообщения

посредством электронной почты

13.

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: ___________________________________ (подпись заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

Заявитель:

14.

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

гражданин:

фамилия:

имя (полностью):

отчество (полностью при наличии):

СНИЛС <6>:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"___"_____ __г.

Место жительства:

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <7>

"_____"____________________ _____г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя <8>

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

страна регистрации:

дата регистрации:

номер регистрации:

"___"_________ ___г.

Место нахождения

почтовый адрес:

телефон для связи:

адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

15.

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве экз., на л.

Оригинал в количестве экз., на л.

Копия в количестве

экз., на л.

16.

Примечание:

17.

В соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие Департаменту имущественных отношений Тюменской области (далее - Департамент), расположенному по адресу: город Тюмень, улица Сакко, дом 30, корпус 1 (город Тюмень, улица Московский тракт, дом 115), на смешанную обработку (автоматизированную, а также без использования средств автоматизации), включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, следующих моих персональных данных: фамилия, имя, отчество (в том числе прежние), год, месяц, дата и место рождения; паспортные данные или данные иного документа, удостоверяющего личность и гражданство; адрес места жительства (место регистрации и фактический адрес) и дата регистрации по месту жительства или по месту пребывания; номера телефонов (мобильного и домашнего) и иных сведений, предоставленных мною в Департамент в целях исполнения Департаментом государственной услуги. Также даю согласие на передачу Департаментом моих персональных данных ГКУ ТО "Фонд имущества Тюменской области", расположенному по адресу: г. Тюмень, улица Водопроводная 12, в целях предоставления Департаментом государственной услуги. Настоящее согласие даю на срок, необходимый для предоставления Департаментом мне государственной услуги. Я оставляю за собой право отозвать настоящее согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мной в адрес Департамента по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично под расписку представителю Департамента. В случае отзыва мною настоящего согласия Департамент обязан прекратить обработку персональных данных и уничтожить персональные данные в срок, предусмотренный действующим законодательством. Вместе с тем Департамент вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в Федеральном законе от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных". Уничтожению не подлежат те персональные данные, которые Департамент обязан хранить в соответствии с действующим законодательством <9>.

18.

Подпись

Дата

________ ____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" __________ _____г.

________ ____________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"____" __________ _____г.

19.

Подлинность подписи(ей) заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

____________ ___________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"____" __________ _____г.

20.

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1> Заполняется по желанию Заявителя;

     <2>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации;

     <3>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для государственных нужд.

     <4>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом

     <5>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения;

     <6> Заполняется по желанию Заявителя;

     <7>,    <8>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель (заполняется по желанию Заявителя);

     <9> Заполняется в случае если Заявителем является физическое лицо.