Приложение. Заявление о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 22 ноября 2013 г. N 511-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о региональном материнском
(семейном) капитале

(с изменениями от 3 сентября 2012 г.,
21 января, 22 ноября 2013 г.)

                                               В управление социальной

                                               защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

       о выплате регионального материнского (семейного) капитала

Фамилия, имя,  отчество  (без  сокращений)  лица,  являющегося  родителем

усыновителем) троих и более детей _______________________________________

_________________________________________________________________________

Статус: мать, отец, усыновитель (нужное подчеркнуть)

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

                                          (наименование документа)

серия _____________ N ___________________, кем выдан ____________________

___________________________________________, дата выдачи ________________

Адрес регистрации по месту жительства____________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае  проживания  по

адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (в адресах указывается почтовый индекс, наименование региона,

         района, города, села, иного населенного пункта, улицы,

                     номер дома, корпуса, квартиры)

Телефон ______________ Электронный адрес ________________________________

Прошу выплатить мне региональный материнский (семейный) капитал в связи с

рождением _______________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество третьего или последующего ребенка)

Сведения  о  каждом  рожденном  (усыновленном)  ребенке  (за  исключением

ребенка, в отношении которого  заявитель  лишен  родительских  прав  либо

ограничен в родительских правах):

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Наименование органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка*
1
2
3

* В   случае   заполнения   данных  по  умершему  ребенку   дополнительно

указываются наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти.

Смена   фамилии   (имени,  отчества):  да  /  нет  (нужное  подчеркнуть),

наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Способ выплаты (нужное подчеркнуть):

- через почтовое отделение связи по адресу регистрации;

- через почтовое отделение связи по адресу фактического проживания;

- на счет в банке

номер счета _________________________ БИК _______________________________

в банке _________________________________________________________________

                         (указывается наименование банка)

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) женщины,  родившей  (усыновившей)

третьего ребенка и последующих детей (заполняется отцом (усыновителем), у

которого в соответствии с пунктом 2 Положения о региональном  материнском

(семейном) капитале возникло право на его получение) ____________________

_________________________________________________________________________

Основание   возникновения   права   на   материнский  (семейный)  капитал

(подчеркнуть):

(заполняется отцом (усыновителем), у которого в соответствии с пунктом  2

Положения о региональном материнском (семейном) капитале  возникло  право

на его получение)

- смерть женщины, ______________________________________________________;

                  (наименование органа, выдавшего свидетельство о смерти)

- объявление женщины умершей;

- лишение женщины родительских прав либо ограничение  ее  в  родительских

правах в отношении ребенка, в связи с рождением  (усыновлением)  которого

возникло право на предоставление регионального  материнского  (семейного)

капитала;

- признание женщины безвестно отсутствующей, недееспособной  (ограниченно

дееспособной);

- отбывание женщиной наказания в виде лишения свободы;

- отмена   усыновления  ребенка  в  отношении  усыновительницы  (женщины,

усыновившей ребенка), в связи с которым возникло  право на предоставление

регионального материнского (семейного) капитала.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_________________        __________________          ____________________

     (дата)                  (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      заполняется специалистом учреждения социального обслуживания

           населения, управления социальной защиты населения

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы   приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

Заявление _______________________________________________________________

(Ф.И.О.)

С приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

__________________             __________________________________________

    (подпись)                  (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

Телефон для справок ___________________