Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 марта 2015 г. N 108-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
к Положению
о возмещении расходов по найму
жилья для детей-сирот, детей,
оставшихся без попечения
родителей, и лиц из их числа
(с изменениями от 9 июня 2012 г., 10 декабря 2013 г.,
30 марта 2015 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                               (указывается город, район)

                               Заявление

Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность, ______________________________________

                                                (наименование)

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

      иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

     Адрес    фактического    места   жительства  (заполняется  в  случае

проживания    по   адресу,  отличному  от  адреса  регистрации  по  месту

жительства (пребывания))

_________________________________________________________________________

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,

     иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Телефон _________________, электронный адрес ____________________________

     Прошу  осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии

с договором найма жилого помещения.

В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю	Сведения о документе, удостоверяющем личность *

     *  В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство о рождении ребенка, в отношении супруга

(супруги)    в   данной  графе  также  указывается  наименование  органа,

выдавшего  свидетельство  о  заключении  брака  (сведения  указываются  в

случае,    если    свидетельство  о  рождении  ребенка,  свидетельство  о

заключении брака заявителем не представляются)

     К заявлению прилагаю:

     - копию документа, удостоверяющего личность;

     - копию договора найма жилого помещения от ________________________,

                                   (указывается дата заключения договора)

заключенного с __________________________________________________________

               (указываются фамилия, имя, отчество (без сокращений), дата

               рождения наймодателя, сведения о документе, удостоверяющем

               личность (вид документа, удостоверяющего личность, серия и

               номер документа, кем выдан документ,  дата его выдачи) или

                 наименование, местонахождение и реквизиты юридического

                              лица, являющегося наймодателем

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     -  документы, подтверждающие получение согласия от членов моей семьи

и наймодателя на обработку их персональных данных:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Настоящим  подтверждаю,  что  жилое  помещение,  занимаемое  мной на

основании    вышеуказанного    договора    найма,   не  принадлежит  моим

родственникам  (родителям,  родителям  супруга  (супруги), детям, супругу

(супруге),  брату  или  сестре,  дедушке  или  бабушке,  тете  или  дяде,

племяннику  или  племяннице) (заполняется гражданином, являющимся молодым

специалистом сферы образования и здравоохранения

_________________________

       (подпись)

Выплату перечислять наймодателю:

 /-\

 | |  через почтовое отделение связи

 \-/

 /-\

 | |  на счет в банке

 \-/

Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (почтовый адрес, электронный адрес)

     Об  изменении  фактов, являющихся основанием для возмещения расходов

по найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

________________ ___________________ ______________________________

(дата) (подпись) (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

      (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

Заявление   гражданина   и   прилагаемые   к   нему   документы  приняты

"______" _____________ 20______ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

(линия отреза)

                                 Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

с  приложением документов на _____ л. принято "___" _________ 20____ года

и зарегистрировано под N ________________

___________________ _____________________________________________________

     (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________