Приложение N 3. Форма заявления о возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 27 ноября 2013 г. N 21-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
(с изменениями от 5 июля, 27 ноября 2013 г.)

                                                    Начальнику управления

                                              социальной защиты населения

                                              ___________________________

                                                    (район, город)

                                              ___________________________

                                                        (ф.и.о)

                               ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ

о возмещении расходов на оплату установки квартирного проводного телефона

Я, _____________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный по адресу: ___________________________________________

                                    (на основании записи в паспорте)

Документ, удостоверяющий личность ____________, серия ______, N ________,

кем выдан ______________________, дата выдачи ___________________________

Контактный телефон ______________________________________________________

Сведения   о  документе,  подтверждающем   принадлежность  гражданина   к

соответствующим категориям граждан ______________________________________

Сведения о  документах,  подтверждающих произведенные расходы  на  оплату

единовременной установки квартирного проводного телефона

_________________________________________________________________________

         (оператор связи, дата, номер договора; номер квитанции,

                 счета на оплату услуг, размер оплаты)

Способ выплаты (нужное отметить):

/-\ через почтовое отделение связи

\-/

/-\ по адресу регистрации

\-/

/-\ на счет в банке

\-/

номер счета ______________________________ БИК __________________________

в банке _________________________________________________________________

Почтовый адрес  (электронный адрес),  на  который  необходимо  отправлять

уведомление о принятом решении __________________________________________

Прилагаю документы для назначения:

N п/п	Наименование документа	Представлены документы (количество)
1	Копия документов, подтверждающих произведенные расходы на оплату единовременной установки квартирного проводного телефона: - копия договора на оказание услуг связи; - копия квитанции, счета, подтверждающих оплату услуг связи

Я проинформирован(а) о порядке возмещения расходов на оплату услуг.

Я  предупрежден(а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых  мною

сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Дата заполнения ____________    Подпись заявителя _______________________

Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ___________________

Подпись специалиста, принявшего документы __________________

                           Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                    (указать фамилию, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

__________                     __________________________________________

 (подпись)                     (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)