Приложение N 2. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Департамента социального развития Тюменской области от 29 января 2014 г. N 3-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2
(с изменениями от 29 января 2014 г.)

                                                             В управление

                                              социальной защиты населения

                                               __________________________

                                               (указывается город, район)

                                 Заявление

     Фамилия, имя, отчество (без сокращений)

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ___________________(наименование)

серия _______________ N ______________________, кем выдан _______________

_____________________________________________, дата выдачи ______________

     Адрес регистрации по месту жительства ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес регистрации по месту пребывания ______________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического места жительства ________________________________

_________________________________________________________________________

(в  адресах указывается почтовый  индекс,  наименование  региона, района,

города,  села,  иного  населенного пункта, улицы,  номер  дома,  корпуса,

квартиры).

     Телефон________________ Электронный адрес __________________________

     Прошу  осуществить возмещение расходов по найму жилья в соответствии

с договором найма жилого помещения.

     В состав моей семьи входят:

Фамилия, имя, отчество члена семьи (без сокращений)*	Дата рождения	Степень родства по отношению к заявителю

     *в  отношении  ребенка в данной графе также указывается наименование

органа,  выдавшего  свидетельство о рождении ребенка, в отношении супруга

(супруги)    в   данной  графе  также  указывается  наименование  органа,

выдавшего свидетельство о заключении брака

     К заявлению прилагаю:

     - копию документа, удостоверяющего личность;

     -  копию договора  найма  жилого  помещения  от ____________________

(указывается        дата    заключения    договора),    заключенного    с

__________________________________  (указывается  фамилия,  имя, отчество

(без  сокращений)  наймодателя    или  наименование,  местонахождение  и

реквизиты юридического лица, являющегося наймодателем).

     Выплату перечислять наймодателю

                                      /--\

     - через почтовое отделение связи |  | по адресу ____________________

                                      \--/

                       /--\

     - на счет в банке |  |

                       \--/

номер счета _____________________________ БИК ___________________________

в банке _________________________________________________________________

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                    (почтовый адрес, электронный адрес)

     Об  изменении  фактов, являющихся основанием для возмещения расходов

по найму жилья, обязуюсь сообщать в установленные сроки.

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_______________   __________________    ______________________________

    (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

        заполняется специалистом органа социальной защиты населения

     Заявление   гражданина   и   прилагаемые  к нему  документы  приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                   Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку    органа   социальной  защиты  населения  о  приеме  моего

заявления и прилагаемых к нему документов получил (а):

_______________     __________________      _____________________________

    (дата)              (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление

_________________________________________________________________________

                                 (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ___________ 20___ года и

зарегистрировано под N _______

________________________      __________________________________________

      (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________