Приложение 3. Форма акта обследования дворовой территории

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 20 апреля 2015 г. N 72-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Порядку
отбора дворовых территорий для проведения
работ по их благоустройству за счет
средств бюджета города Тюмени
(с изменениями от 11 апреля 2012 г.,
13 октября 2014 г., 20 апреля 2015 г.)

                                                               УТВЕРЖДАЮ:

                                                             Руководитель

                                                  территориального органа

                                              Администрации города Тюмени

                                              ___________________________

                                              "____" _________ 20___ года

                               Форма акта

                    обследования дворовой территории

Цель обследования: определение технического состояния дворовой территории

многоквартирного дома

Характеристика объекта обследования:

_________________________________________________________________________

  (указывается адрес месторасположения дворовой территории с привязкой к

многоквартирным домам, ее образующим, отнесение к планировочному району,

                   общая площадь дворовой территории)

Данные технического обследования:

Благоустройство:

1. Наружное освещение:

Наименование объекта благоустройства	Наличие и техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт	подлежит замене	отсутствует
Наружное освещение

2. Проезды:

Наименование объекта благоустройства	Техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт
Проезды

3. Тротуары:

Наименование объекта благоустройства	Техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт, отсутствует
Тротуары

4. Система водоотведения:

Наименование объекта благоустройства	Наличие водоотвода
	имеется	отсутствует
Система водоотведения

5. Малые архитектурные формы:

Наименование объекта благоустройства	Наличие и техническое состояние
	не требуется ремонт	требуется ремонт, замена	отсутствуют
Малые архитектурные формы

6. Наличие металлических гаражей, погребов:

Наименование временных объектов	Наличие временных объектов
	имеются	отсутствуют
Металлические гаражи, погреба

7.  Наличие   на  дворовой  территории  единственных  проходов, проездов,

обеспечивающих  доступ  населения  к  социально-значимым объектам (школы,

детские сады, учреждения дополнительного образования):

Наличие/отсутствие

Дата составления акта "_____" ___________________ 20____

Подпись должностного лица, уполномоченного приказом

руководителя уполномоченной организации

на проведение обследования и составление акта ____________________ Ф.И.О.

В обследовании приняли участие: _________________________________________

(для   физического   лица   указывается   Ф.И.О.,  адрес проживания;  для

представителя  юридического  лица,  общественной  организации  -  Ф.И.О.,

должность; ставится подпись лица, принявшего участие в обследовании).