Приложение N 1. Заявка на получение субсидии на создание опытного образца технологической инновации

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 26 ноября 2014 г. N 609-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 1
к Порядку
предоставления субсидий
субъектам малого
предпринимательства
Тюменской области,
осуществляющим инновационную
деятельность, на создание
опытного образца
технологической инновации
(с изменениями от 2 июля 2010 г.,
15 февраля 2011 г., 26 ноября 2014 г.)

                                 Заявка

           на получение субсидии на создание опытного образца

                        технологической инновации

Полное наименование Претендента
Сокращенное наименование Претендента
Название технологической инновации:
Регистрационный номер и дата подачи заявки (заполняется Уполномоченным органом): _____________________________________________ "_____" ________________ 20____ г.
Заявленная сумма субсидии (не более 90% от суммы по договору или оферте на создание опытного образца)	_____________ руб. _____ коп.
	Сумма прописью:
Контактный телефон и e-mail Претендента
Ф.И.О., должность, контактный телефон, лица, уполномоченного Претендентом для взаимодействия с Уполномоченным органом:
Почтовый индекс и адрес Претендента
Юридический адрес Претендента
ИНН Претендента:	ОГРН Претендента:		КПП Претендента:
Банковские реквизиты Претендента:
Применяемая система налогообложения:
Средняя численность работников (с учетом всех работников Претендента, в том числе работников, работающих по гражданско-правовым договорам или по совместительству с учетом реально отработанного времени, работников представительств, филиалов и других обособленных подразделений предприятия) за предшествующий календарный год:_________чел., на дату подачи заявки: __________чел.
Выручка Претендента от реализации товаров (работ, услуг) без учета налога на добавленную стоимость составляет _____________________________________________________________________________ руб. (для Претендентов, зарегистрированных в текущем году, значение выручки указывается на дату подачи заявки; для Претендентов, зарегистрированных ранее, значение выручки указывается за предшествующий календарный год)
Настоящим Претендент подтверждает и декларирует, что (отметить нужное): /\Является субъектом малого предпринимательства и соответствует требованиям, установленным \/статьей 4 Федерального закона от 24.07.2007 N 209-ФЗ "О развитии малого и среднего предпринимательства в Российской Федерации". /\Не имеет просроченной задолженности по налоговым и иным обязательным платежам в бюджетную \/систему Российской Федерации и по выплате заработной платы. /\Не занимается производством и реализацией подакцизных товаров, а также добычей и \/реализацией полезных ископаемых, за исключением общераспространенных полезных ископаемых. /\Не осуществляет предпринимательскую деятельность \/в сфере игорного бизнеса /\Не является кредитной организацией, страховой организацией, инвестиционным фондом, \/негосударственным пенсионным фондом, профессиональным участником рынка ценных бумаг, ломбардом, участником соглашений о разделе продукции. /\Не является в порядке, установленном законодательством Российской Федерации о валютном \/регулировании и валютном контроле, нерезидентом Российской Федерации. /\Не находится в стадии реорганизации, ликвидации, \/банкротства. /\В течение последних трех лет не признавался допустившим нарушение порядка и условий оказания \/поддержки, в том числе не обеспечившим целевого использования средств поддержки, по решению суда, вступившего в законную силу. /\Перечень подтверждающих документов \/прилагается.
Ф.И.О., должность руководителя Претендента (либо иного лица при наличии соответствующей доверенности):		Подпись _____________________________ М.П.

    Если  заявка  составлена  более  чем на одной странице, то подпись и

печать проставляются на каждой странице.