Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Порядкуведения реестра объектов
инновационной инфраструктуры
Тюменской области

                                                    Председателю Комитета

                                                    По инновациям

                                                    Тюменской области

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу Вас включить сведения о ______________________________________

                                      (полное наименование Заявителя)

в реестр объектов инновационной инфраструктуры в Тюменской области.

Сведения о Заявителе: ___________________________________________________

              (вид деятельности/классификация, отраслевая/технологическая

_________________________________________________________________________

  направленность, сведения о регистрации в налоговом органе (ОГРН, ИНН,

_________________________________________________________________________

  КПП), дата регистрации) количество резидентов/участников, количество

_________________________________________________________________________

поддерживаемых/реализуемых инновационных проектов, объект создан за счет

_________________________________________________________________________

бюджетных средств; без участия бюджетных средств, но которому оказывается

        государственная поддержка; без участия бюджетных средств

Почтовый адрес: _________________________________________________________

                (индекс, город, поселок/село, улица, дом, квартира/офис)

Контактный телефон: _____________________________________________________

Интернет-сайт, e-mail: __________________________________________________

В   случае  изменения   сведений,   указанных   в   настоящем   заявлении

и приложениях  к нему, обновленные  сведения представляются  в Комитет по

инновациям в течение одного календарного месяца со дня их изменения.

Приложение к заявлению о включении в реестр на _____ л. в 1 экз.

Прилагаемые документы: на _____ л. в 1 экз.

На публикацию сведений,  содержащихся в настоящем заявлении и приложениях

к нему в открытых информационных источниках (согласен/не согласен) ______

                                                         (нужное указать)

____________

   (дата)

Руководитель,

уполномоченный представитель ___________________ /______________________/

                                  (подпись)                ФИО