Приложение 5. Акт обследования жилого помещения муниципального жилищного фонда, поврежденного в результате чрезвычайных обстоятельств

Информация об изменениях:

Распоряжением Администрации г. Тюмени от 5 мая 2015 г. N 289-рк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Регламенту(с изменениями от 19 августа 2013 г.,
5 мая 2015 г.)

                                   Акт

                     обследования жилого помещения

                    муниципального жилищного фонда,

                      поврежденного в результате

                      чрезвычайных обстоятельств

г. Тюмень                                      "____" __________ 201__ г.

Должности, Ф.И.О. лиц, производящих обследование:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

     С  целью  установления  пригодности для проживания жилого помещения,

поврежденного    в    результате  чрезвычайных  обстоятельств,  произвели

обследование жилого помещения, расположенного по адресу: ________________

_________________________________________________________________________

     В ходе обследования установлено следующее: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (указывается характер и объем повреждений, состояние инженерных сетей,

     предварительная оценка возможности дальнейшего использования

                        жилого помещения)

     На   момент   возникновения  чрезвычайного  обстоятельства  в  жилом

помещении проживали:

N п/п	Ф.И.О.	Дата и место рождения	Правовые основания использования жилого помещения	Регистрация по месту жительства (по месту пребывания)

Вывод: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Подписи лиц, производивших обследования:

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                        ________________________ (Ф.И.О.)

                                        ________________________ (Ф.И.О.)