Приложение N 1. Заявление о выдаче квалификационного аттестата

Приложение N 1
к административному регламенту

                                          Начальнику инспекции - главному

                                          государственному жилищному

                                          инспектору Тюменской области

                                          _______________________________

                                                   (Ф.И.О начальника)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                о выдаче квалификационного аттестата

     Прошу выдать квалификационный аттестат   на   основании    протокола

Лицензионной комиссии Тюменской области по лицензированию деятельности по

управлению многоквартирными домами о результатах квалификационного

экзамена от "___" ________20___ N______________.

Фамилия __________________________________ Имя___________________________

                   (лица, сдавшего экзамен)

Отчество ___________________ Дата рождения ______________________________

                     (в случае, если имеется)

Место рождения___________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность:

Паспорт серия __________ N ____________, кем выдан_______________________

_________________________________________________________________________

дата выдачи________________________ код подразделения____________________

Адрес регистрации:

Область ___________________________ район _______________________________

город_______________________________ улица_______________________________

N дома_________________ корпус____________________ квартира______________

Контактный телефон ______________________________________________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                     (ФИО)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на    автоматизированную, а   также без

использования средств автоматизации обработку моих персональных данных, а

именно совершение действий,    предусмотренных    пунктом   3   статьи  3

Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ   "О   персональных данных", а

также на обработку, передачу и использование моих   персональных данных в

целях проверки соответствия    лицензионным    требованиям, установленным

пунктами 3, 4 части 1 статьи 193 Жилищного кодекса Российской Федерации.

     Приложение:  уведомление  Лицензионной комиссии Тюменской области по

лицензированию  деятельности  по  управлению  многоквартирными  домами  о

результатах  сдачи  квалификационного  экзамена  от "___" ________20___ N

____.

"____" ________ 20___              _______________     __________________

      (дата)                         (подпись)           (расшифровка

                                                            подписи)