Приложение N 3. Заявление о предоставлении информации о мерах социальной поддержки

Приложение N 3

   Заявление о предоставлении информации о мерах социальной поддержки

ФИО заявителя ___________________________________________________________

Адрес (регистрация по паспорту) _________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактическое проживание __________________________________________________

Адрес  предыдущего  места проживания  (в  случае,  если  заявитель  ранее

проживал в другом регионе) ______________________________________________

Телефон: служебный ______________________ домашний ______________________

Адрес электронной почты _________________________________________________

Данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность:

серия _______ номер ___________ выдан ___________________________________

(кем, когда) ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                           1. СОСТАВ СЕМЬИ

Укажите данные обо всех членах семьи,  включая детей  несовершеннолетнего

возраста, проживающих совместно  с  заявителем  и  ведущих  с  ним  общее

хозяйство,  а также сведения по  всем видам дохода на каждого члена семьи

за указанный ниже период.

Состав семьи _____________ чел., в т. ч. _________ детей, ________ детей,

оставшихся без попечения родителей, воспитывающихся в семье.

	Заявитель Ф.И.О. 1	Заявитель Ф.И.О. 2	Заявитель Ф.И.О. 3	Заявитель Ф.И.О. 4	Заявитель Ф.И.О. 5	Заявитель Ф.И.О. 6
1. Ф.И.О. каждого совместно проживающего члена семьи (ведущего совместное хозяйство)
2. Дата рождения каждого члена семьи
3. Степень родства (муж, жена, сын, дочь и т.д.)
4. Сведения о льготной категории (ветеран труда, ветеран войны и др.)

                     2. СВЕДЕНИЯ О ДОХОДАХ СЕМЬИ

Укажите данные  обо всех членах семьи,  включая детей несовершеннолетнего

возраста, проживающих совместно  с  заявителем  и  ведущим  с  ним  общее

хозяйство,  а также сведения  по всем видам дохода на каждого члена семьи

за указанный ниже период.

Доход, указанный в данном разделе заявления, получен в период:

с ____________ по ____________

                         I. ТРУДОВОЙ ДОХОД

Ф.И.О. членов семьи (ведущих совместное хозяйство)	1-й предыдущий месяц до подачи заявления	2-й предыдущий месяц до подачи заявления	3-й предыдущий месяц до подачи заявления	4-й предыдущий месяц до подачи заявления	5-й предыдущий месяц до подачи заявления	6-й предыдущий месяц до подачи заявления
1. ФИО 1
2. ФИО 2
3. ФИО 3
4. ФИО 4

* Указываются следующие виды доходов:

Заработная плата

Доходы от предпринимательской деятельности

Доходы от деятельности в избирательных комиссиях

Авторский гонорар

Иные трудовые доходы

         II. ДОХОДЫ, НЕ СВЯЗАННЫЕ С ТРУДОВОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬЮ

Ф.И.О. членов семьи (ведущих совместное хозяйство)	1-й предыдущий месяц до подачи заявления	2-й предыдущий месяц до подачи заявления	3-й предыдущий месяц до подачи заявления	4-й предыдущий месяц до подачи заявления	5-й предыдущий месяц до подачи заявления	6-й предыдущий месяц до подачи заявления
1. ФИО 1
2. ФИО 2
3. ФИО 3
4. ФИО 4

** Указываются следующие виды доходов:

пособие  по  безработице,  стипендия,  пенсия, доходы  от ценных бумаг  и

вкладов, доходы от сдачи имущества в аренду (квартира, гараж и др.)  иные

виды доходов.

                   3. ИМУЩЕСТВЕННОЕ ПОЛОЖЕНИЕ СЕМЬИ

1. Ф.И.О. ответственного квартиросъемщика _______________________________

_________________________________________________________________________

2. Проживает ли Ваша семья:

1.	В отдельной квартире	Да _____ Нет _____
	Укажите кол-во комнат и общую площадь
2.	Совместное проживание с родственниками (родители, взрослые дети и т.д)	Да _____ Нет _____
	Укажите кол-во комнат и общую площадь
3.	В коммунальной квартире	Да _____ Нет _____
	Если да, то укажите кол-во комнат и общую площадь
4.	В частном доме	Да _____ Нет _____
	Если да, то укажите кол-во комнат и общую площадь
5.	В общежитии	Да _____ Нет _____
	Если да, то укажите кол-во комнат и общую площадь
6.	Арендует квартиру	Да _____ Нет _____
	Если да, то укажите кол-во комнат и сумму оплаты
7.	Имеете ли Вы или кто-либо из членов Вашей семьи еще жилое помещение на праве собственности или по договору социального найма. Укажите адрес:	Да _____ Нет _____

3. Вид собственности на жилье:

     Муниципальная Да _____ Нет ____

     Частная Да _____ Нет ____

     Государственная Да _____ Нет ____

 4. СВЕДЕНИЯ О ПОЛУЧАЕМЫХ ЖИЛИЩНО- КОММУНАЛЬНЫХ УСЛУГАХ И УСЛУГАХ СВЯЗИ

Виды получаемых ЖКУ и услуг связи	Степень благоустроенности Да /нет
Найм жилья
Содержание и технический ремонт
Вывоз бытовых отходов
Пользование лифтом
Холодное водоснабжение
Горячее водоснабжение
Водоотведение
Теплоснабжение
Твердое топливо
Газоснабжение
Электроэнергия
Радио
Телефон

Сведения об оплате ЖКУ (для получения жилищных субсидий):

                                              ___________________________

                                              Сумма коммунальных платежей

                                              ___________________________

                                              Сумма коммунальных платежей

      5. ОБОСНОВАНИЕ НЕОБХОДИМОСТИ ПОЛУЧЕНИЯ ДРУГИХ ВИДОВ ПОМОЩИ

Есть  ли у Вашей семьи какие-либо  проблемы или трудности,  о которых  Вы

хотели бы сообщить дополнительно сотруднику социальной службы?

     ДА ___________ НЕТ ____________

Опишите кратко имеющиеся проблемы или трудности: ________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата ________________                              Подпись ______________

             ЗАПОЛНЯЕТСЯ СОТРУДНИКОМ, ПРИНЯВШИМ ЗАЯВЛЕНИЕ

                   РАСПИСКА В ПРИНЯТИИ ЗАЯВЛЕНИЯ

Заявление на предоставлении информации о мерах социальной поддержки

гр. _____________________________________________________________________

в количестве _______________ штук принял "____" _____________ 20___ г.

Подпись специалиста ________________________