Приложение N 3. Форма заявления о предоставлении государственной услуги

Приложение N 3

        ФОРМА ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ

                                       В департамент социального развития

                                       Тюменской области

                                       от _______________________________

                                       1. ИНН ___________________________

                                       2. Местонахождение:

                                       __________________________________

                                       3. Юридический адрес:

                                       __________________________________

                                       4. Контактный телефон, факс

                                       __________________________________

                                       5. Контактное лицо

                                       __________________________________

                                       6. Адрес электронной почты

                                       __________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                       на предоставление субсидии

     В  соответствии  с  постановлением Правительства  Тюменской  области

от  24.11.2009  N  339-п  "Об  утверждении  порядка  определения объема и

предоставления     субсидий    из    областного  бюджета   некоммерческим

организациям"  прошу предоставить  субсидию  на  проведение  мероприятий,

связанных с решением социальных вопросов по _____________________________

____________________, в размере _________________________________________

                                          (сумма прописью) руб.

     Прилагаю документы:

1) копии учредительных документов,

2) копии  свидетельства о  государственной регистрации юридического лица,

свидетельства о постановке на учет в налоговом органе*;

3) выписку из Единого государственного реестра юридических лиц*;

4) программу ____________________________________________________;

5)  смету  расходов  на  проведение мероприятий с финансово-экономическим

обоснованием затрат.

Руководитель (директор)                     ______________________ Ф.И.О.

                                                  (подпись)

                        М.П.

                                             "___" ____________ 20____ г.

______________________________________________

     *  документы  прилагаются  по   желанию   заявителя.  В   случае  их

непредоставления   указанные   документы    запрашиваются   департаментом

социального  развития   Тюменской  области   у  соответствующих  органов,

организаций и учреждений.