Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Тюменской областной Думы от 17 декабря 2009 г. N 1920 "О Почетной грамоте Тюменской областной Думы"
- Приложение 6. Форма заявления о выплате единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской областной Думы
Приложение 6. Форма заявления о выплате единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской областной Думы
Информация об изменениях:
Постановлением Тюменской областной Думы от 12 февраля 2015 г. N 2672 настоящее постановление дополнено приложением 6
Приложение 6
к постановлению
Тюменской областной Думы
от 17 декабря 2009 г. N 1920
Форма заявления о выплате
единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской областной Думы
Тюменская областная Дума
ул. Республики, 52 (каб. 431)
г. Тюмень, 625018
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выплате единовременной премии
к Почетной грамоте Тюменской областной Думы
/---------------------------------------------------------\
ФИО заявителя | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес места | |
жительства | |
\---------------------------------------------------------/
/---------------------------------------------------------\
Адрес факт .| |
проживания | |
\---------------------------------------------------------/
/--------------------\ /---------------\
Дата рождения | | Контактный телефон | |
\--------------------/ \---------------/
/-----------\ /-----------\ /---------------\
Паспорт: |РФ | Серия | | Номер | |
\-----------/ \-----------/ \---------------/
/---------------------------------------------------------\
Кем, когда | |
выдан \---------------------------------------------------------/
/------------------------\ /-----------------\
ИНН | | N страхового | |
\------------------------/ свидетельства\-----------------/
ПРОШУ: (нужное отметить галочкой)
/--\
| | перечислить единовременную премию на мой счет в банке:
\--/ /---------------------------------------\
Наименование банка | |
|---------------------------------------|
БИК банка | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------------|
Номер счета получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
/--\
| | перечислить единовременную премию в качестве пожертвования на счет
\--/
_________________________________________________________________________
название организации/учреждения
/---------------------------------------\
Наименование банка | |
|---------------------------------------|
БИК банка | | | | | | | | | | |
|-+-+-+-+-+-+-+-+-+---------------------|
Номер счета получателя | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |
\---------------------------------------/
Достоверность предоставляемых сведений подтверждаю ______________________
(подпись)
С целью получения единовременной премии к Почетной грамоте Тюменской
областной Думы я,
предоставляю Тюменской областной Думе бессрочное согласие на обработку и
использование моих персональных данных (фамилия, имя, отчество; сведения
о документе, удостоверяющем личность; номере, дате выдачи и выдавшем
органе; другая информация, содержащаяся в заявлении) в соответствии с
Федеральным законом "О персональных данных".
Согласие может быть отозвано письменным заявлением.
"___" ______________ ____ г. ________________________
(подпись)
|
<< Приложение 5 Приложение 5 |
||
|
Содержание Постановление Тюменской областной Думы от 17 декабря 2009 г. N 1920 "О Почетной грамоте Тюменской областной Думы" |