Приложение 4. Заявление о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию объекта капитального строительства

Информация об изменениях:

Распоряжением Главного управления строительства Тюменской области от 11 сентября 2015 г. N 50-р настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Регламенту
(с изменениями от 17 октября 2012 г.,
3 февраля 2014 г., 11 сентября 2015 г.)

                    Начальнику управления градостроительной политики ГУС

                    ТО

                    _____________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

                    _____________________________________________________

                     (полное наименование организации, юридический адрес,

                    _____________________________________________________

                                    - для юридических лиц,

                    _____________________________________________________

                                   Ф.И.О., место регистрации

                    _____________________________________________________

                          - для физических лиц (телефон, факс, адрес

                    _____________________________________________________

                          электронной почты, указываются по желанию

                    _____________________________________________________

                                           заявителя)

                               Заявление

            о выдаче разрешения на ввод в эксплуатацию

                объекта капитального строительства

В соответствии  со  статьей 55 Градостроительного кодекса РФ прошу выдать

разрешение на ввод в эксплуатацию законченного

_________________________________________________________________________

                      (строительством, реконструкцией)

объекта капитального строительства ______________________________________

                                  (наименование объекта согласно проекту)

_________________________________________________________________________

по адресу: ______________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, присвоившего адрес, дата и

                            номер документа).

Сведения об объекте капитального строительства:

а) общая   площадь   объекта   капитального   строительства  (по проекту/

фактически) (кв. м) ____________________________________________________,

б) строительный объем объекта капитального строительства - всего, в том

числе надземной части (по проекту/фактически)(куб. м) __________________,

в) площадь     встроенно-пристроенных     помещений     (при     наличии)

(по проекту/фактически)(кв. м) _________________________________________,

г) площадь нежилых помещений (по проекту/фактически)(кв. м) ____________,

д) количество зданий, сооружений (по проекту/фактически)(шт) ___________,

е) количество мест (по проекту/фактически)(шт) _________________________,

ж) количество помещений (по проекту/фактически)(шт) ____________________,

з) вместимость(по проекту/фактически)(чел) _____________________________,

и) количество этажей (по проекту/фактически)(шт) _______________________,

к) в том числе подземных (по проекту/фактически)(шт) ___________________,

л) лифты (по проекту/фактически)(шт) ___________________________________,

м) эскалаторы (по проекту/фактически)(шт) ______________________________,

н) инвалидные подъемники (по проекту/фактически)(шт) ___________________,

о) материалы   фундаментов,   стен,   перекрытий,   кровли   (по проекту/

фактически _____________________________________________________________,

п) мощность(по проекту/фактически) _____________________________________,

р) производительность (по проекту/фактически) __________________________,

с) категория (класс) (по проекту/фактически) ___________________________,

т) протяженность (по проекту/фактически) _______________________________,

у) диаметры  и  количество  трубопроводов, характеристики материалов труб

(по проекту/фактически) ________________________________________________,

ф) тип   (КЛ,   ВЛ, КВЛ),   уровень  напряжения линий электропередачи (по

проекту/фактически) ____________________________________________________,

х) перечень конструктивных элементов, оказывающих влияние на безопасность

________________________________________________________________________.

Сведения   о   соответствии   требованиям  энергетической эффективности и

требованиям   оснащенности   приборами  учета используемых энергетических

ресурсов:

а) класс энергоэффективности здания ____________________________________,

б) удельный расход тепловой энергии на 1 кв. м. площади ________________,

в) материалы утепления наружных ограждающих конструкций ________________,

г) заполнение световых проемов _________________________________________.

К заявлению прилагаются:

1. * Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

_________________________________________________________________________

  (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

_________________________________________________________________________

     документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                     установленных законодательством)

2. * Градостроительный план земельного участка от "___" _________ 20__ г.

N ___________________________ выдан _____________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                         номер документа)

3.* Проект  планировки  территории  и  проект  межевания  территории (для

линейных объектов) утвержден ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                             номер документа)

4.* Разрешение на строительство от "____" _______ 20___ N _______________

5. Акт приемки объекта капитального строительства от "___" _____ 20___ г.

(в   случае   осуществления   строительства,   реконструкции на основании

договора)

_________________________________________________________________________

6. Соответствие  построенного,  реконструированного объекта  капитального

строительства требованиям технических регламентов подтверждается

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

7.    Соответствие     параметров    построенного,    реконструированного

объекта  капитального  строительства  проектной документации, в том числе

требованиям   энергетической  эффективности  и  требованиям  оснащенности

объектов    капитального    строительства  приборами  учета  используемых

энергетических    ресурсов    подтверждается    (за  исключением  случаев

осуществления    строительства,    реконструкции,   капитального  ремонта

объектов индивидуального жилищного строительства)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата и

                            номер документа)

8. Соответствие   построенного,  реконструированного объекта капитального

строительства техническим условиям подтверждается:

водоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                          и номер документа)

водоотведение/канализация _______________________________________________

________________________________________________________________________,

 (наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                           и номер документа)

теплоснабжение __________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                          и номер документа)

электроснабжение ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование документа, наименование органа, выдавшего документ, дата

                          и номер документа)

газоснабжение ___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

(наименование докум