Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Администрации
г. Тюмени
от 16 ноября 2015 г. N 259-пк

Приложение 3
к Регламенту

                                      Председателю Комиссии по подготовке

                                      правил землепользования и застройки

                                      города Тюмени

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                          (наименование организации,

                                          юридический адрес, реквизиты

                                       (ИНН, ОГРН) - для юридических лиц,

                                                      Ф.И.О.,

                                     ___________________________________

                                      данные документа, удостоверяющего

                                               личность, место

                                     ___________________________________

                                        жительства - для физических лиц,

                                             телефон, факс, адрес

                                     ___________________________________

                                        электронной почты указываются

                                            по желанию заявителя)

                                     ___________________________________

                                Заявление

     В    соответствии    с   Градостроительным  кодексом  РФ,  Правилами

землепользования  и  застройки  города   Тюмени,  утвержденными  решением

Тюменской  городской    Думы  от  30.10.2008 N 154,  прошу   предоставить

разрешение    на    отклонение   от  предельных  параметров  разрешенного

строительства, реконструкции объекта капитального строительства:

Наименование параметра	Место отклонения	Предельные параметры разрешенного строительства
Минимальный отступ от границы земельного участка (красной линии)	в точках: ____________________________ (указать поворотные точки земельного участка, указанные в градостроительном плане земельного участка, в границах которых запрашивается отклонение)	________________ м.
Максимальный процент застройки земельного участка	____________________________ (указать кадастровый номер земельного участка)	________________%
Предельное количество этажей или предельная высота зданий, строений, сооружений
Иные показатели

в отношении объекта капитального строительства - ________________________

                                        (указывается наименование объекта

                                             капитального строительства)

расположенного по адресу: ______________________________________________.

     1.* Правоустанавливающим документом на земельный участок является:

________________________________________________________________________.

   (необходимо указать наименование, дату, номер правоустанавливающего

    документа, информацию о государственной регистрации, в случаях,

                    установленных законодательством)

     2.*  Расположение   земельного  участка  подтверждается  кадастровым

паспортом земельного участка____________________________________________,

                         (указать кадастровый номер земельного участка,

                           дату постановки на кадастровый учет согласно

                           кадастровому паспорту земельного участка или

                              кадастровой выписке о земельном участке)

                               отражающим границы земельного участка.

     3.* На земельный  участок выдан  градостроительный  план  земельного

участка ________________________________________________________________.

                         (указать реквизиты документа)

     4.* Подтверждаю, что конфигурация, инженерно-геологические  или иные

характеристики __________________________________________________________

              (указать, в чем выражается неблагоприятность для застройки,

    какие характеристики земельного участка неблагоприятны для застройки)

что подтверждается прилагаемым к настоящему заявлению ___________________

________________________________________________________________________,

  (указать реквизиты документа (при наличии), которым подтверждается

                    наличие перечисленных выше условий)

     5.***   Размещение  объекта  соответствует  требованиям  технических

регламентов,  что  подтверждается  указанной  ниже  схемой  планировочной

организации земельного участка

                      Схема планировочной организации

                       земельного участка в масштабе

                                    1:500**

     * документы предоставляются заявителем по собственной инициативе

     **  на  схеме  должно  быть показано размещение объекта капитального

строительства,    в    отношении  которого  запрашивается  разрешение  на

отклонение,  элементы  благоустройства  с  указанием  параметров  объекта

(общая  площадь,  этажность,  площадь  застройки,  количество парковочных

мест, территория озеленения.

     ***  заявитель вправе приложить документ, выполненный лицом, имеющим

допуск  к  производству  соответствующих  работ,  к  заявлению  о  выдаче

разрешения

_______________________                           _______________________

  (подпись заявителя)                                (Ф.И.О. заявителя)

     Способ    получения    результата    рассмотрения    заявления    по

предоставлению    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства (указывается один из следующих способов):

     - Выдать на руки;

     - Направить почтой _________________________________________________

                               (указывается полный почтовый адрес,

                                куда необходимо отправить документ)

     -  Направить  в форме электронного документа (данный способ доступен

в случае подачи заявления в электронном виде).

     Прошу    уведомить    о    результате    рассмотрения  заявления  по

предоставлению    разрешения   на  отклонение  от  предельных  параметров

разрешенного    строительства,    реконструкции    объекта   капитального

строительства посредством СМС-сообщения на мобильный телефон:

________________________________________________________________________.

     (данная графа заполняется заявителем по собственной инициативе)

     Личность    заявителя  установлена,  подлинность  подписи  заявителя

удостоверяю:

     Подпись секретаря Комиссии

___________________________________/ФИО /

     Дата ______________ вх. N _______