Приложение 2. Заявление о предоставлении социальной выплаты

Информация об изменениях:

Постановлением Администрации г. Тюмени от 3 марта 2014 г. N 37-пк настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Регламенту
(с изменениями от 29 мая 2012 г.,
3 марта 2014 г.)

                                                   Директору департамента

                                                     городского хозяйства

                                              Администрации города Тюмени

                                            _____________________________

                                                     Заявитель:

                                    _____________________________________

                                              (Ф.И.О. гражданина,

                                             его паспортные данные)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о предоставлении социальной выплаты

     В связи с тем, что я являюсь ветераном   ВОВ (инвалидом ВОВ),  а мое

жилое  помещение   требует   проведения   ремонта,   прошу   предоставить

социальную выплату на ремонт жилого помещения по адресу: ________________

___________________________________________ в сумме _____________ рублей.

     В течение 5 последних лет  материальная  помощь,  социальная выплата

на выполнение ремонтных работ в жилом помещении мне были  предоставлены в

размере ___________ рублей.

     В указанном  жилом  помещении  требуется  провести   следующие  виды

ремонтных работ: ________________________________________________________

                          (указать перечень необходимых работ)

Социальную выплату прошу перечислить (нужное выбрать):

- на мой расчетный счет, открытый в кредитной организации ______________;

- на расчетный счет подрядной организации ______________________________.

Прошу  уведомить   о   результате   рассмотрения   настоящего   заявления

посредством _____________________________________________________________

                  (данная графа заполняется по желанию заявителя)

Приложение:

1. _________________________________;

2. _________________________________.

Заявитель:                                 "___" ________________ 20__ г.

______________________

      (подпись)

Документы, указанные в настоящей расписке, принял: ______________________

_________________________________________________________________________

                (Ф.И.О. уполномоченного должностного лица)

_________________________________________________________________________

                  Расписку о принятии заявления получил:

"___" ____________ 20__ г.                   ____________________________

(дата подачи заявления)                          (подпись заявителя)

_________________________________________________________________________

                                РАСПИСКА

                          о приеме документов

     Заявление от _______________________________________________________

                               (Ф.И.О. гражданина)

с приложением следующих документов:

     1.

     2.

     3.

     4.

принято и зарегистрировано "____" _______________ 20___ год

под N _________________.

     Документы, указанные в настоящей расписке, принял: _________________

_________________________________________________________________________

               (Ф.И.О. уполномоченного должностного лица)