Приложение N 1. Заявление о бесплатном предоставлении земельного участка

Приложение N 1
к административному регламенту

                                  в Администрацию

                                  ___________ муниципального образования

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество лица,

                                             подающего заявление)

                                  Паспорт:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  от ____________________________________

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество лица,

                                             подающего заявление)

                                  Паспорт:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

                                  Способ уведомления о принятых решениях:

                                  _______________________________________

                                   (по телефону, посредством направления

                                      электронного сообщения, почтовым

                                  отправлением с уведомлением о вручении)

                                  Почтовый адрес:

                                  _______________________________________

                                  _______________________________________

                                  Контактный телефон:

                                  _______________________________________

                                  Адрес электронной почты:

                                  _______________________________________

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            О БЕСПЛАТНОМ ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЗЕМЕЛЬНОГО УЧАСТКА

     Прошу принять нашу семью в составе:

     родители (одинокая мать/отец):

     1. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     2. _________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество (при наличии) полностью)

     дети (в том числе усыновленные, пасынки и падчерицы):

     1. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     2. _________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

     3. _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество; дата рождения)

на учет в целях бесплатного предоставления в общую долевую  собственность

земельного участка для __________________________________________________

                  (указать цель: индивидуального жилищного строительства,

                                    дачного строительства)

     Место  жительства   многодетной семьи  за 5 лет, предшествующих дате

подачи заявления: _______________________________________________________

_________________________________________________________________________

     На дату подачи настоящего заявления:

     1) все члены семьи являются гражданами Российской Федерации;

     2)  родители  (одинокая  мать/отец) проживают в Тюменской области не

менее 5 лет;

     3)   многодетной  семье  дачные  земельные  участки  либо  земельные

участки    для   индивидуального  жилищного  строительства  бесплатно  не

предоставлялись.

     К заявлению прилагаются:

1. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

2. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

3. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

4. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

5. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

6. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

7. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.;

8. ______________________________________________ на _____ л. в 1 экз.

____________________/_____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/____________________

     (подпись)      (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

     Правильность сообщенных сведений подтверждаем(ю).

     Предупреждены  о  последствиях  (ответственности)  за предоставление

ложной   информации  и  недостоверных  документов  (наличие  неточностей,

искажение  содержания  предоставленных для получения муниципальной услуги

документов).

     Ознакомлены  с  Законом  Тюменской  области  от  05.10.2011  N 64 "О

бесплатном  предоставлении  земельных  участков гражданам, имеющим трех и

более    детей"  и  постановлением  Правительства  Тюменской  области  от

10.10.2011  N 340-п "Об утверждении Положения о бесплатном предоставлении

земельных участков гражданам, имеющим трех и более детей".

     Предупреждены    о    том,    что    выявление   не  соответствующих

действительности  сведений  в  документах,  по  результатам  рассмотрения

которых    наша    семья  будет  принята  на  учет  в  целях  бесплатного

предоставления  земельного  участка, является основанием для снятия нашей

семьи с такого учета.

     Даем  согласие на обработку своих персональных данных и персональных

данных    наших  детей,  проверку  представленных  сведений  и  получение

необходимых документов в отношении членов нашей семьи.

____________________/ _____________________

     (подпись)        (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.

____________________/ ____________________

     (подпись)       (расшифровка подписи)

____ ___________ 20__ г.