Приложение N 2. Заявление

Приложение N 2
к административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2.

2.1 Регистрационный N ___________________ 2.2. Количество листов заявления ___________ 2.3. Количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. Подпись ____________________________ 2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

31

Прошу предоставить земельный участок без проведения торгов

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

32

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<1>

33

Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

44

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд:<2>

55

Цель использования земельного участка:

3

36

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<3>

77

Реквизиты решения о предварительном согласовании предоставления земельного участка<4>

8

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

9

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

10

Способ уведомления о результате предоставления муниципальной услуги:

Посредством телефонной связи

Посредством электронной почты

11

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: _________________________________ (подпись Заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

12

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

Гражданин:

Фамилия:

Имя (полностью):

Отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

документ, удостоверяющий личность:

вид:

серия:

номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ __ г.

Место жительства:

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<5>

"_____" ___________ _______ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<6>

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Страна регистрации:

Дата регистрации:

Номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

13

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

14

Примечание:

16

Подпись

Дата

_________ ____________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ ____________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Подлинность подписи(ей) Заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ____________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

18

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <2>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <3>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом.

     <4>  Указывается,  если  земельный  участок  образовывался  или  его

границы уточнялись на основании данного решения.

     <5>,<6>    Заполняется    в    случае    если   Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.