Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к административному регламенту

Лист N __

Всего листов __

Заявление Главе Администрации ___________________

2

2.1 Регистрационный N ___________________ 2.2. Количество листов заявления ___________ 2.3. Количество прилагаемых документов _____ в том числе оригиналов ___, копий ___, количество листов в оригиналах ___, копиях ___ 2.4. Подпись ____________________________ 2.5. Дата "__" ____ ____ г., время __ ч., __ мин.

31

Прошу предварительно согласовать предоставление земельного участка

Кадастровый номер земельного участка:<1>

Адрес (местоположение):

Реквизиты решения об утверждении проекта межевания территории<2>

Кадастровый номер (номера) земельных участков, из которых в соответствии с проектом межевания территории, со схемой расположения земельного участка предусмотрено образование земельного участка<3>

32

Основание предоставления земельного участка без проведения торгов:<4>

33

Вид права, на котором Заявитель желает приобрести земельный участок, если предоставление земельного участка возможно на нескольких видах прав:

34

Цель использования земельного участка:

35

Реквизиты решения об изъятии земельного участка для муниципальных нужд<5>

36

Реквизиты решения об утверждении документа территориального планирования и (или) проекта планировки территории<6>

7

Способ представления заявления и иных необходимых документов:

Лично

Почтовым отправлением

В форме электронных документов (электронных образов документов)

8

Способ получения результата предоставления муниципальной услуги (в том числе уведомления о приостановлении предоставления муниципальной услуги):

Лично

Почтовым отправлением по адресу:

9

Способ уведомления о результате оказания муниципальной услуги:

Посредством телефонной связи

Посредством электронной почты

10

Расписку в получении документов прошу:

Выдать лично

Расписка получена: __________________________________ (подпись Заявителя)

Направить почтовым отправлением по адресу:

Не направлять

7

Заявитель:

11

Заявитель:

Гражданин

Представитель гражданина

Гражданин:

Фамилия:

Имя (полностью):

Отчество (полностью при наличии):

СНИЛС:

Документ, Удостоверяющий личность:

Вид:

Серия:

Номер:

дата выдачи:

кем выдан:

"__" _____ __ г.

Место жительства:

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

Дата государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<7>

"_____" ____________ ___________ г.

Данные документа, подтверждающего факт внесения в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей записи о государственной регистрации физического лица в качестве индивидуального предпринимателя<8>

Наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

Крестьянское (фермерское) хозяйство, созданное в качестве юридического лица

Полное наименование:

ОГРН:

ИНН:

Страна регистрации:

Дата регистрации:

Номер регистрации:

"__" ____ ____ г.

Место нахождения

Почтовый адрес:

Телефон для связи:

Адрес электронной почты:

наименование и реквизиты документа, подтверждающего полномочия представителя:

12

Документы, прилагаемые к заявлению:

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

Оригинал в количестве ___ экз., на __ л.

Копия в количестве ___ экз., на __ л.

13

Примечание:

15

Подпись

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

_________ ___________________________________ (Подпись) (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

16

Подлинность подписи(ей) Заявителя(ей) свидетельствую:

Дата

_________ ___________________________________ (Подпись) М.П. (Инициалы, фамилия)

"__" ___________ ____ г.

17

Отметка должностного лица, принявшего заявление и приложенные к нему документы:

     <1>  Указывается  кадастровый  номер земельного участка, заявление о

предварительном  согласовании  предоставления  которого подано, в случае,

если  границы такого земельного участка подлежат уточнению в соответствии

с  Федеральным законом от 24.07.2007 N 221-ФЗ "О государственном кадастре

недвижимости".

     <2>  Заполняется в случае если образование запрашиваемого земельного

участка предусмотрено проектом межевания территории.

     <3>  Заполняется  в  случае  наличия сведений о земельных участках в

государственном кадастре недвижимости.

     <4>  Указывается  основание  предоставления  земельного  участка без

проведения  торгов  из  числа  предусмотренных  пунктом  2  статьи  39.3,

статьей   39.5,  пунктом  2  статьи  39.6  или  пунктом  2  статьи  39.10

Земельного кодекса Российской Федерации.

     <5>  Указываются,  если  земельный  участок  предоставляется  взамен

земельного участка, изымаемого для муниципальных нужд.

     <6>    Указывается,   если  земельный  участок  предоставляется  для

размещения   объектов,  предусмотренных  указанными  документом  и  (или)

проектом;

     <7>,    <8>    Заполняется    в   случае  если  Заявителем  является

индивидуальный предприниматель.