Приложение N 5. Заявление о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица, признанного пострадавшим от политических репрессий

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 5
к Порядку
изготовления и выдачи
удостоверений отдельным
категориям граждан
(с изменениями от 10 октября 2014 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о выдаче удостоверения реабилитированного лица или лица,

           признанного пострадавшим от политических репрессий

     Я, ________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                     (на основании записи в паспорте)

     прошу    выдать    удостоверение    реабилитированного    лица/лица,

признанного пострадавшим от политических репрессий (нужное подчеркнуть):

     на мое имя;

     на имя представляемого мной гражданина _____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

 (Ф.И.О., адрес места жительства гражданина, чьи интересы представляются)

     Документ, удостоверяющий личность заявителя: __________ серия ______

N ________, кем выдан __________________________________________________,

дата выдачи _______________

     Документ,   удостоверяющий   личность   гражданина,   чьи   интересы

представляются (заполняется представителем гражданина): _________________

серия __________ N ______________, кем выдан ____________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи _______________

     Интересы    гражданина   представляются  на  основании  (заполняется

представителем гражданина) ______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (реквизиты документа, дающего право представлять интересы)

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче удостоверения: __________________________

_________________________________________________________________________

     Сведения  о  документе о реабилитации гражданина или о признании его

пострадавшим    от  политических  репрессий,  выдаваемых  уполномоченными

государственными органами: ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прилагаю документы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я проинформирован(-а) о порядке получения удостоверения.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ____________     Подпись заявителя _________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы: __________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы: _________________________

                              Уведомление

     Заявление __________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на _____ л. принято ____________________________

                                               (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)