Приложение N 7. Заявление о выдаче дубликата удостоверения

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 7
к Порядку
изготовления и выдачи
удостоверений отдельным
категориям граждан
(с изменениями от 10 октября 2014 г.)

                                           В управление социальной защиты

                                           населения ____________________

                                                       (города, района)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     о выдаче дубликата удостоверения

    Я, _________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество без сокращений)

зарегистрированный(-ая) по адресу: ______________________________________

________________________________________________________________________,

                    (на основании записи в паспорте)

     документ, удостоверяющий личность: __________ серия ______ N ______,

кем выдан _______________________________________________________________

___________________________________________, дата выдачи _______________,

     прошу выдать дубликат удостоверения _______________________________,

     выданного (нужное подчеркнуть):

     на мое имя;

     на имя представляемого мной гражданина ____________________________,

                                                     (Ф.И.О.)

     проживающего ______________________________________________________,

     реквизиты документа, удостоверяющего личность: _____________________

________________________________________________________________________.

     Интересы представляются на основании ______________________________

     в связи с _________________________________________________________

                             (обстоятельства утраты (порчи)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     взамен утраченного (испорченного) удостоверения серии ______________

N _____________, выданного управлением социальной защиты населения ______

________________________________________________________________________.

                             (района, города)

     Почтовый    адрес    (электронный   адрес),  на  который  необходимо

отправлять уведомление о выдаче дубликата удостоверения: ________________

________________________________________________________________________.

     Я проинформирован(-а) о порядке получения дубликата удостоверения.

     Я  предупрежден(-а)  об  ответственности за достоверность сообщаемых

мною сведений в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Дата заполнения ______________  Подпись заявителя __________________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего документы ___________________________

     Подпись специалиста, принявшего документы __________________________

                               Уведомление

Заявление _______________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

с приложением документов на ____ л. принято _____________________________

                                              (дата принятия заявления)

и зарегистрировано под N ______

___________ _____________________________________________________________

 (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)