Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 декабря 2014 г. N 721-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
об обеспечении инвалидов
техническими средствами
реабилитации
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 5 июня 2013 г.,
30 декабря 2014 г.)

                         Руководителю ___________________________________

                                    (наименование территориального органа

                                          социальной защиты населения)

                         ________________________________________________

                           (Ф.И.О. руководителя территориального органа

                                   социальной защиты населения)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность льготника: _______________________

Серия  и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда и кем

выдан: __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес льготника по месту регистрации: ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Фактический адрес льготника, номер телефона: _______________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    подтверждающий    принадлежность  гражданина к льготной

категории:_______________________________________________________________

     Наименование   организации,   выдавшей   документ,    подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории: _________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Ф.И.О.   (без   сокращения)   представителя, законного представителя

льготника, дата рождения: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,    удостоверяющий   личность   представителя,    законного

представителя льготника: ________________________________________________

     Серия   и   номер документа, удостоверяющего личность представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес  проживания  представителя, законного представителя льготника:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Документ,   подтверждающий   полномочия   представителя,   законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа): ______

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

   Заполняется для граждан, нуждающихся в предоставлении (изготовлении)

   технических средств реабилитации, протезно-ортопедических изделий:

     Прошу предоставить (изготовить) (нужное отметить символом "V"):

мне

инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

технические средства реабилитации, протезно-ортопедические изделия ______

_________________________________________________________________________

           (указать наименование, технические характеристики)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие   индивидуальной   программы   реабилитации (для инвалидов),

заключение   врачебной   комиссии   (для ветеранов) (нужное подчеркнуть).

Наименование учреждения, выдавшего ИПР или заключение: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие    у    гражданина     технических    средств  реабилитации,

протезно-ортопедических изделий:

имеются

отсутствуют

     Дата   последнего  обеспечения техническими средствами реабилитации,

протезно-ортопедическими изделиями, их наименование, где и кем выданы: __

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан, нуждающихся в ремонте технических средств

реабилитации,        протезно-ортопедических       изделий,    проведении

медико-технической экспертизы:

     Прошу  провести  медико-техническую  экспертизу  технических средств

реабилитации, протезно-ортопедических изделий, выданных:

мне

инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Прошу    произвести    ремонт    технических  средств  реабилитации,

протезно-ортопедических изделий, выданных:

мне

инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Наличие   индивидуальной  программы  реабилитации  (для  инвалидов),

заключение  врачебной  комиссии  (для  ветеранов)  (нужное  подчеркнуть).

Наименование учреждения, выдавшего ИПР или заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наименование        технического        средства       реабилитации,

протезно-ортопедического        изделия,        которое        необходимо

отремонтировать/провести  медико-техническую  экспертизу, дата получения,

где и кем выданы:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Наличие заключения медико-технической экспертизы:

имеется

отсутствует

     Дата   выдачи,   номер,   кем   выдано заключение медико-технической

экспертизы: _____________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан,  нуждающихся  в  выплате  компенсации  за

самостоятельно  приобретенные  (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации,  протезно-ортопедические  изделия, проездные билеты к месту

нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно:

     Прошу    возместить    расходы    за   самостоятельно  приобретенные

(отремонтированные)        технические        средства      реабилитации,

протезно-ортопедические  изделия,  проездные  билеты  к  месту нахождения

организации,    в    которую    выдано  направление,  и  обратно  (нужное

подчеркнуть):

мне

инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

     Наименование      технического        средства         реабилитации,

протезно-ортопедического изделия: _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

В размере _____________________________________________________ руб.

     Наличие   индивидуальной  программы  реабилитации  (для  инвалидов),

заключение  врачебной  комиссии  (для  ветеранов)  (нужное  подчеркнуть).

Наименование учреждения, выдавшего ИПР или заключение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Дата    покупки    (ремонта)    технических   средств  реабилитации,

протезно-ортопедических    изделий,    проездных    билетов,    стоимость

технических    средств   реабилитации,  протезно-ортопедических  изделий,

проездных  билетов,  где  приобретены  технические средства реабилитации,

протезно-ортопедические изделия, проездные билеты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   выплатить   компенсацию  следующим способом (нужное отметить

"V"):

личный счет в кредитной организации

организации, осуществляющие доставку пенсий

     N банка, счета _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес доставки пенсии ______________________________________________

_________________________________________________________________________

     Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ______________________

_________________________________________________________________________

     Заполняется  для  граждан,  нуждающихся в предоставлении специальных

талонов  на  право бесплатного получения проездных документов для проезда

на  железнодорожном  транспорте  или  именных направлений для бесплатного

получения   проездных  документов  на  проезд  автомобильным,  воздушным,

водным  транспортом  к  месту  нахождения  организации,  в которую выдано

направление, и обратно:

     Прошу предоставить (нужное отметить "V"):

мне

инвалиду (ветерану), ребенку-инвалиду

	Специальный талон на право бесплатного получения проездных документов для проезда на железнодорожном транспорте

	Именное направление для бесплатного получения проездных документов на проезд автомобильным, воздушным, водным транспортом к месту нахождения организации, в которую выдано направление, и обратно

     Наименование        технического        средства       реабилитации,

протезно-ортопедического  изделия,  для  проезда  на  получение  которого

требуется выдача Специального талона, Именного направления:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Номер  и дата направления на получение либо изготовление технических

средств    реабилитации,    протезов,   протезно-ортопедических  изделий,

наименование организации, в которую выдано направление:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Я, ________________________________________________________________,

                                   (Ф.И.О.)

ознакомлен  (-а)  с  порядком  предоставления   (изготовления),   ремонта

ТСР,    протезно-ортопедическими    изделиями,  выплатой  компенсации  за

самостоятельно  приобретенные  (отремонтированные)  технические  средства

реабилитации,    протезно-ортопедические    изделия,   за  самостоятельно

приобретенные  проездные билеты к месту нахождения организации, в которую

выдано   направление,  в  выдаче  Специальных  талонов  и  (или)  Именных

направлений.  Обязуюсь  по  истечении  действия  индивидуальной программы

реабилитации,  срока  проведения  мероприятия  согласно  ИПР,  заключения

врачебной    комиссии    предоставить    информацию   о  получении  новой

индивидуальной программы реабилитации, заключения врачебной комиссии.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

     Дата  подачи  заявления  и  прилагаемых  к нему документов, Ф.И.О. и

подпись заявителя:

_______________    _________________    _________________________________

    (дата)             (подпись)               (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

     (заполняется специалистом органа социальной защиты населения)

     Заявление   гражданина    и    прилагаемые  к нему документы приняты

"___" ____________ 20___ года и зарегистрированы под N _______

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:

_________________________________________________________________________

                          (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

     Расписку органа социальной защиты населения о приеме моего заявления

и прилагаемых к нему документов получил (-а):

_______________    _______________     __________________________________

    (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов на ___ л. принято "___" ____________ 20____ года

и зарегистрировано под N _______

_____________________    ________________________________________________

     (подпись)              (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________

     По  истечении  срока  действия  ИПР,  срока  проведения  мероприятия

согласно  ИПР (заключению врачебной комиссии) Вам необходимо предоставить

информацию    о  получении  новой  ИПР  (для  инвалидов)  или  заключения

врачебной комиссии (для ветеранов).