Приложение 1. Заявление

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 декабря 2014 г. N 721-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
о порядке предоставления бесплатного
проезда на междугороднем транспорте
к месту лечения и обратно
отдельным категориям граждан,
проживающих в Тюменской области,
включенных в Федеральный регистр лиц,
имеющих право на получение
государственной социальной
помощи
(с изменениями от 16 ноября 2011 г.,
17 сентября 2012 г., 5 июня, 10 декабря 2013 г.,
30 декабря 2014 г.)

                                    Руководителю ________________________

                                     наименование территориального органа

                                    _____________________________________

                                         социальной защиты населения

                                    _____________________________________

                                     Ф.И.О. руководителя территориального

                                      органа социальной защиты населения

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

Ф.И.О. (без сокращения) льготника, дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность льготника: ____________________________

Серия и номер документа, удостоверяющего личность льготника, когда  и кем

выдан:

_________________________________________________________________________

Адрес по месту регистрации льготника: ___________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Фактический адрес льготника: ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

Наименование        организации,    выдавшей документ,     подтверждающий

принадлежность гражданина к льготной категории:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения  о праве  получения социальной услуги,  предусмотренной  пунктом

2. части 1 статьи 6.2  ФЗ  от 17.07.1999  N  178-ФЗ   "О  государственной

социальной помощи", на 20____ год (подчеркнуть - получаю набор социальных

услуг в натуральном выражении или получаю денежную выплату).

Почтовый адрес (электронный адрес) гражданина ___________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О. (без сокращения) представителя, законного представителя льготника,

дата рождения, место рождения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Документ,  удостоверяющий личность представителя, законного представителя

льготника: ______________________________________________________________

Серия  и   номер  документа,    удостоверяющего  личность  представителя,

законного представителя льготника, когда и кем выдан: ___________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес представителя, законного представителя льготника: _________________

_________________________________________________________________________

Документ,    подтверждающий     полномочия    представителя,    законного

представителя (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа) _______

_________________________________________________________________________

Заполняется    для  граждан,  направляемых   на   лечение   через  органы

здравоохранения Тюменской области:

Направление на лечение (нужное отметить "V")

/-\ имеется                         /-\ отсутствует

\-/                                 \-/

Номер,  дата  направления  на  лечение  от  департамента  здравоохранения

Тюменской области: ______________________________________________________

Наименование организации, в которую направляется гражданин на лечение:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата госпитализации _____________________________________________________

Маршрут следования ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Номер, дата талона N 2 от департамента здравоохранения Тюменской области:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Направление на лечение (нужное отметить "V")

/-\ без сопровождения              /-\ с сопровождением

\-/                                \-/

Ф.И.О.,  дата рождения сопровождающего лица, адрес  по месту  регистрации

(согласно направлению и талону N 2) _____________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется  для граждан,  направляемых  на  санаторно-курортное  лечение

через  органы здравоохранения  Тюменской области  или  органы  социальной

защиты населения Тюменской области:

Санаторно-курортная путевка (нужное отметить "V")

/-\ имеется                        /-\ отсутствует

\-/                                \-/

/-\ без сопровождения              /-\ с сопровождением

\-/                                \-/

Серия, номер,  дата  санаторно-курортной путевки, выданной  департаментом

здравоохранения   Тюменской  области   или   органом   социальной  защиты

населения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование санаторно-курортной организации, в которую    направляется

гражданин на санаторно-курортное лечение, срок заезда: __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Ф.И.О., дата рождения сопровождающего лица, адрес  по  месту  регистрации

(согласно санаторно-курортной путевке) __________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Прошу обеспечить меня (сопровождающее лицо) (нужное подчеркнуть)

Специальными  талонами  (поезда всех категорий,  в  том  числе  фирменные

поезда в случаях, когда возможность проезда  к  месту лечения и обратно в

поездах   других  категорий  отсутствует,  вагоны  всех   категорий,   за

исключением   спальных вагонов  с  двухместными купе и вагонов повышенной

комфортности).

Маршрут следования ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Заполняется  на   выплату  компенсации  за  самостоятельно  приобретенные

проездные билеты к месту лечения и обратно:

Прошу выплатить компенсацию  за  самостоятельно  приобретенные  проездные

билеты следующим способом (нужное отметить символом V):

/-\ личный счет в кредитной организации

\-/

/-\ организации, осуществляющие доставку пенсий

\-/

В размере ____________________________________________________ руб.

N банка, счета __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес доставки пенсии ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Я, Ф.И.О. _______________________________________________________________

Ознакомлен(а)  с порядком обеспечения санаторно-курортными путевками  или

амбулаторно-курортными курсовками. Обязуюсь по истечении действия справки

для  получения  путевки  формы 070/у-04  предоставить  новую  справку  из

медицинской организации.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

Дата подачи заявления и прилагаемых к нему документов, Ф.И.О.  и  подпись

заявителя:

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

       заполняется специалистом органа социальной защиты населения

Заявление гражданина и прилагаемые к нему документы приняты "__" ________

20___ года и зарегистрированы под N ___________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление ________________________________

                                                 Ф.И.О. полностью

_________________________________________________________________________

-------------------------------------------------------------------------

Расписку органа социальной защиты населения  о приеме моего  заявления  и

прилагаемых к нему документов получил(а):

_______________ _________________ _______________________________________

    (дата)          (подпись)             (расшифровка подписи)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

Заявление _______________________________________________________________

                                     (Ф.И.О.)

С приложением документов на ____ л. принято "___" ____________ 20___ года

и зарегистрировано под N _______

____________________ ____________________________________________________

      (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

телефон для справок _____________________