Приложение. Заявление о предоставлении единовременной материальной помощи

Приложение
к Порядку
предоставления дополнительной меры
социальной поддержки в форме
единовременной материальной помощи
семьям сотрудников государственных
учреждений Тюменской области,
выполняющих работы по тушению
лесных пожаров и осуществлению
отдельных мер пожарной безопасности
в лесах, погибших при исполнении
должностных обязанностей

                                                  В Управление социальной

                                                         защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении единовременной материальной помощи

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Ф.И.О. представителя гражданина*____________________________________

     Документ, удостоверяющий личность гражданина _______________________

_________________________________________________________________________

      (вид документа)            (серия)                 (номер)

_________________________________________________________________________

                    (кем выдан)            (дата выдачи)

     Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина*_________

_________________________________________________________________________

      (вид документа)            (серия)                 (номер)

_________________________________________________________________________

                    (кем выдан)            (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) гражданина ____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания гражданина____________________________

_________________________________________________________________________

     Адрес (согласно регистрации) представителя гражданина*______________

_________________________________________________________________________

     Адрес фактического проживания представителя гражданина*_____________

_________________________________________________________________________

             Документ, подтверждающий полномочия представителя

            (номер документа, кем выдан, дата выдачи документа)*

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   предоставить  мне,  представляемому  мной гражданину (нужное

подчеркнуть) единовременную материальную помощь в связи с гибелью _______

________________________________________________________________________,

         (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   сотрудником   государственного  учреждения

Тюменской   области,   выполняющего   работы  по тушению лесных пожаров и

осуществлению отдельных мер пожарной безопасности в лесах,_______________

_________________________________________________________________________

                (наименование государственного учреждения)

и погиб(-ла) при исполнении должностных обязанностей.

Прошу выплатить материальную помощь через _______________________________

_________________________________________________________________________

      (N почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес ____________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     ______________________                          ____________________

           (дата)                                         (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                Заполняется специалистом Управления, Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление:________________________________

                                                (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               РАСПИСКА

     Заявление __________________________________________________________

                                       (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

____________________ ____________________________________________________

     (подпись)            (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок ____________________