Приложение. Заявление о выплате единовременного денежного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение
к Положению
о единовременном денежном пособии
в случае гибели работника медицинской
организации государственной системы
здравоохранения Тюменской области
при исполнении им трудовых
обязанностей или профессионального
долга во время оказания медицинской
помощи или проведения
научных исследований
(с изменениями от 10 декабря 2013 г.,
13 января, 10 октября 2014 г.)

                                                  В Управление социальной

                                                  защиты населения

                                                  _______________________

                                                      (города, района)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

              о выплате единовременного денежного пособия

     Ф.И.О. _____________________________________________________________

     Документ, удостоверяющий личность ______________ _________ _________

                                      (вид документа)  (серия)   (номер)

_________________________________________________ _______________________

                 (кем выдан)                           (дата выдачи)

     Адрес (согласно регистрации) _______________________________________

     Адрес фактического проживания ______________________________________

     Прошу выплатить единовременное денежное пособие в связи с гибелью __

________________________________________________________________________,

          (Ф.И.О. погибшего, родственные отношения с погибшим)

который(-ая)   являлся(-ась)   работником    медицинской      организации

государственной системы здравоохранения Тюменской области _______________

_________________________________________________________________________

         (наименование медицинская организация государственной

                        системы здравоохранения)

и    погиб    (-ла)    при   исполнении    трудовых   обязанностей    или

профессионального    долга  во  время  оказания  медицинской  помощи  или

проведения научных исследований, на себя ________________________________

и на несовершеннолетних детей погибшего(-ей) ____________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу выплатить пособие через ______________________________________

_________________________________________________________________________

     (номер почтового отделения или название банка, БИК, номер счета)

     Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________

_________________________________________________________________________

                  (почтовый адрес, электронный адрес)

     ______________                              _________________

        (дата)                                       (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

    заполняется специалистом управления социальной защиты населения

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               РАСПИСКА

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "__" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N _________________

     _______________________  ___________________________________________

           (подпись)           (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________