Приложение 1. Заявление на обеспечение пандусом телескопическим

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 30 декабря 2014 г. N 722-п настоящее приложение изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
об обеспечении инвалидов
пандусами телескопическими
(с изменениями от 24 декабря 2012 г.,
13 января, 30 декабря 2014 г.)

                                        Директору

                                        _________________________________

                                               (наименование Центра)

                                        _________________________________

                                            (Ф.И.О. директора Центра)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

                на обеспечение пандусом телескопическим

     Я, ________________________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

документ, удостоверяющий личность: вид документа _______________________,

серия документа __________ номер документа _____________________________,

организация, выдавшая документ, _________________________________________

________________________________________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________,

прошу обеспечить пандусом телескопическим (нужное отметить "V")

меня

представляемого мной инвалида

ребенка-инвалида

________________________________________________________________________.

       (фамилия, имя, отчество представляемого, ребенка-инвалида)

     Дата рождения ребенка-инвалида ____________________________________.

     Документ, удостоверяющий личность представляемого,  ребенка-инвалида

(в   отношении    свидетельства   о   рождении  указываются  только вид и

организация, выдавшая данный документ):

вид документа ___________________________________________________________

серия документа ________________ номер документа ________________________

организация, выдавшая документ, ________________________________________,

дата выдачи документа __________________________________________________.

     Адрес регистрации по месту жительства _____________________________,

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания __________________________________________

________________________________________________________________________,

контактный телефон _____________________________________________________,

электронный адрес: _____________________________________________________.

     Справка МСЭ выдана _________________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование федерального государственного учреждения МСЭ,

                          выдавшего справку)

     Индивидуальная программа реабилитации выдана _______________________

_________________________________________________________________________

                (наименование учреждения, выдавшего ИПР)

______________________                                ___________________

       (дата)                                             (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                    (заполняется специалистом Центра)

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г. и зарегистрировано под N _____________

Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: _______________________________

                                                 (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                            (линия отреза)

                               Расписка

     Заявление __________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

________________       __________________________________________________

   (подпись)               (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________