Вы можете открыть актуальную версию документа прямо сейчас.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
Приложение N 1. Заявление
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 30 декабря 2015 г. N 616-п в настоящее приложение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2016 г.
Приложение N 1
к Положению
о пособии на ребенка
(с изменениями от 30 марта, 3 августа,
30 декабря 2015 г.)
В ______________________________
(наименование территориального
________________________________
управления (отдела) социальной
________________________________
защиты населения)
Заявление
Фамилия, имя, отчество (без сокращений) _________________________________
_________________________________________________________________________
Статус (мать, отец, опекун и т.д.) для получения пособия на ребенка ____
_________________________________________________________________________
Наименование документа удостоверяющего личность, ________________________
Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) (заполняется при
наличии) ________________________________________________________________
Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) ______________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по
адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села,
иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)
В период со дня рождения ребенка до подачи настоящего заявления я и (или)
второй родитель (усыновитель) имели место жительства в другом субъекте
Российской Федерации (нужное подчеркнуть):
- нет;
- да. Проживали в _______________________________________________________
_________________________________________________________________________
(наименование субъекта РФ, муниципального образования)
Телефон ___________________, электронный адрес __________________________
Прошу предоставить (нужное подчеркнуть):
- пособие на ребенка;
- на ребенка одинокой матери;
- на ребенка военнослужащего срочной службы _____________________________
_________________________________________________________________________;
(указать место службы или наименование и местонахождение военной
профессиональной образовательной организации или военной образовательной
организации высшего образования)
- на ребенка, родители (один из родителей) которого уклоняются от уплаты
алиментов _______________________________________________________________;
(указать реквизиты решения суда о взыскании алиментов)
_________________________________________________________________________
(указать наименование и местонахождение общеобразовательной организации,
если ребенок достиг возраста 16 лет)
Сведения о составе семьи (указываются совместно проживающие и
ведущие совместное хозяйство несовершеннолетние дети, совершеннолетние
дети до достижения ими 23 лет, обучающиеся в образовательных
организациях по очной форме обучения, и их родители (усыновители).
Родители ребенка, на которого назначается пособие, состоящие в браке,
указываются независимо от раздельного или совместного проживания):
|
Ф.И.О. членов семьи* |
Дата рождения |
Степень родства |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* В отношении ребенка в данной графе также указывается наименование
органа, выдавшего свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, в
отношении супруга (супруги) указывается наименование органа, выдавшего
свидетельство о заключении брака (сведения указываются в случае если
свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, свидетельство о
заключении брака заявителем не представляются).
Сведения о получаемых всеми членами семьи доходах за период с
_________________ по _________________ (за двенадцать последних
календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления):
|
N п/п |
Перечень доходов |
Вид и сумма** полученного дохода, руб. |
Место получения дохода (название и местонахождение организации) |
|
1 |
Доходы от трудовой деятельности |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2 |
Социальные выплаты *** (пенсия, надбавки и доплаты к ней, стипендия, выплаты безработным, выплаты по больничному листу, пособия на ребенка и т.п.) |
|
|
|
3 |
Доходы от имущества, принадлежащего на праве собственности членам семьи: - доходы от реализации и сдачи в аренду (наем) имущества; - доходы от реализации плодов и продукции личного подсобного хозяйства |
|
|
|
4 |
Доходы от предпринимательской деятельности, включая доходы от деятельности крестьянского (фермерского) хозяйства, в том числе без образования юридического лица |
|
|
|
5 |
Алименты |
|
|
|
6 |
Другие доходы |
|
|
|
|
|
|
** Сумма дохода указывается в случае отсутствия его документального
подтверждения.
*** В случае получения доходов в виде пенсии и (или) иных выплат в
органах, осуществляющих пенсионное обеспечение; мер социальной поддержки
населения Тюменской области, получаемых в управлениях социальной защиты
населения Тюменской области; пособий по безработице, получаемых в
территориальных центрах занятости населения Тюменской области, в графе 3
указывается конкретный вид дохода, сумма дохода не указывается.
Заявляю, что нигде не работал (-а) и не работаю по трудовому
договору, не осуществляю деятельность в качестве индивидуального
предпринимателя, адвоката, нотариуса, занимающегося частной практикой,
не отношусь к иным физическим лицам, профессиональная деятельность
которых в соответствии с федеральными законами подлежит государственной
регистрации и (или) лицензированию (при необходимости подчеркнуть).
Заявляю, что родитель (усыновитель), не являющийся заявителем,
нигде не работал и не работает по трудовому договору, не осуществляет
деятельность в качестве индивидуального предпринимателя, адвоката,
нотариуса, занимающегося частной практикой, не относится к иным
физическим лицам, профессиональная деятельность которых в соответствии с
федеральными законами подлежит государственной регистрации и (или)
лицензированию (при необходимости подчеркнуть).
Заявляю, что в период с _____________________ по ________________________
я не имел (не имела) доходов по следующим уважительным причинам (нужное
подчеркнуть):
- осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в
возрасте до трех лет,
- осуществление ухода за проживающими со мной тремя и более
несовершеннолетними детьми;
- осуществление ухода за проживающим со мной ребенком (детьми) в
возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной
организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению
дошкольной образовательной организации;
- осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином,
достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;
- осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в
постороннем уходе;
- отсутствие стипендии;
- нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;
- нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на
все время болезни;
- отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других
выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);
- нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;
- неполучение доходов в виде алиментов.
Заявляю, что в период с _____________________ по _______________________
второй родитель (усыновитель) не имел (не имела) доходов по следующим
уважительным причинам (нужное подчеркнуть):
- осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в
возрасте до трех лет,
- осуществление ухода за проживающими с ним тремя и более
несовершеннолетними детьми;
- осуществление ухода за проживающим с ним ребенком (детьми) в
возрасте от трех лет до поступления в первый класс общеобразовательной
организации при наличии у ребенка заболевания, препятствующего посещению
дошкольной образовательной организации;
- осуществление ухода за пожилым гражданином или гражданином,
достигшим возраста 80 лет, инвалидом I группы, ребенком-инвалидом;
- осуществление ухода за членом семьи, временно нуждающимся в
постороннем уходе;
- отсутствие стипендии;
- нахождение в академическом отпуске по медицинским показаниям;
- нахождение гражданина на амбулаторном или стационарном лечении на
все время болезни;
- отсутствие выплаты всех видов пособий по безработице и других
выплат (в отношении гражданина, имеющего статус безработного);
- нахождение в отпуске без сохранения заработной платы;
- нахождение второго родителя (усыновителя) в розыске на период до
признания его в установленном порядке безвестно отсутствующим или
объявления его умершим.
Заявляю, что за двенадцать последних календарных месяцев, предшествующих
месяцу подачи настоящего заявления, мной, членами моей семьи (нужное
подчеркнуть):
а) недвижимое имущество и транспортные средства не приобретались,
оплата обучения на платной основе в организациях, осуществляющих
образовательную деятельность, не производилась;
б) приобретено:
недвижимое имущество стоимостью ___________________________________;
транспортное средство стоимостью __________________________________;
в) произведена оплата обучения на платной основе в образовательных
организациях всех видов в размере ______________________________________.
Смена фамилии (имени, отчества): да/нет (нужное подчеркнуть),
наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени,
отчества) _______________________________________________________________
Прошу выплатить пособие через ___________________________________________
(организацию федеральной почтовой связи или кредитную организацию)
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Я обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влияющих на предоставление (прекращение) мер социальной
поддержки в сроки, установленные действующим законодательством.
Дата ________________ Подпись ___________________
-------------------------------------------------------------------------
Заявление гражданина ____________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
_________________________________________________________________________
принято "_____" ________ 20____ г. и зарегистрировано под N _____________
____________________________________________
(подпись специалиста, принявшего заявление)
-------------------------------------------------------------------------
(линия отреза)
РАСПИСКА
Заявление гр. ___________________________________________________________
с приложением документов ________________________________________________
принято "___" _________ 20__ г. и зарегистрировано под N ________________
___________________ _____________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________