Приложение 1. Заявление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению
об обеспечении отдельных
категорий граждан
протезно-ортопедическими
изделиями
(с изменениями от 9 июня, 24 декабря 2012 г.,
13 января, 10 октября 2014 г.)

                                                  Директору

                                      ___________________________________

                                              (наименование Центра)

                                      ___________________________________

                                      ___________________________________

                                           (Ф.И.О. директора Центра)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

            на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество заявителя)

     документ, удостоверяющий личность: вид документа __________________,

     серия документа __________ номер документа ________________________,

     организация, выдавшая документ,____________________________________,

________________________________________________________________________,

     дата выдачи документа _____________________________________________,

     прошу обеспечить ребенка ___________________________________________

________________________________________________________________________,

        (фамилия,имя, отчество ребенка, нуждающегося в обеспечении

                   протезно-ортопедическим изделием)

     дата рождения ребенка _____________________________________________,

     адрес регистрации по месту жительства: _____________________________

     ___________________________________________________________________,

     адрес фактического проживания: _____________________________________

     ___________________________________________________________________,

     контактный телефон ________________________________________________,

     электронный адрес _________________________________________________,

     документ,    удостоверяющий    личность    ребенка    (в   отношении

свидетельства  о  рождении указывается только вид и организация, выдавшая

документ):

     вид документа ________________________, серия документа ___________,

     номер документа ___________________, организация, выдавшая документ,

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     дата выдачи документа _____________________________________________,

     следующими видами протезно-ортопедических изделий (отметить "V"):

	ортезы
	экзопротезы
	сложная и малосложная ортопедическая обувь
	крепления к протезам молочных желез

     Направление на обеспечение протезно-ортопедическими изделиями выдано

_________________________________________________________________________

   (дата, наименование государственного или муниципального учреждения

        здравоохранения Тюменской области, выдавшей направление)

     ______________________                     _________________

            (дата)                                  (подпись)

-------------------------------------------------------------------------

                     заполняется специалистом Центра

     Заявление гр. ______________________________________________________

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20__ г.

и зарегистрировано под N _________

     Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________

                                                  (Ф.И.О. полностью)

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

                                Расписка

     Заявление___________________________________________________________

                                      (Ф.И.О.)

с приложением документов ________________________________________________

принято "___" ____________ 20___ года и зарегистрировано под N __________

     ________________________ ___________________________________________

            (подпись)          (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)

     Телефон для справок _____________________