Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Постановление Правительства Тюменской области от 9 июня 2012 г. N 217-п "О дополнительных мерах социальной поддержки семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел"
- Приложение. Положение о мерах социальной поддержки семей погибших (умерших) военнослужащих, сотрудников органов внутренних дел
- Приложение. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Приложение. Заявление о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Информация об изменениях:
Постановлением Правительства Тюменской области от 10 октября 2014 г. N 514-п настоящее приложение изложено в новой редакции
Приложение
к Положению
о мерах социальной поддержки семей
погибших (умерших) военнослужащих,
сотрудников органов внутренних дел
(с изменениями от 13 января, 10 октября 2014 г.)
В управление социальной защиты
населения ____________________
(города, района)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о назначении пособия родителю (вдове) погибшего (умершего)
военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел
Ф.И.О. _____________________________________________________________
Дата рождения: _____________________________________________________
Адрес (согласно регистрации): ______________________________________
Адрес фактического проживания: _____________________________________
Телефон _________________ Электронный адрес ________________________
Документ, удостоверяющий личность:
______________________ ___________________ ______________________
(вид документа) (серия) (номер)
___________________________________________________________ _____________
(кем выдан) (дата выдачи)
Заполняется в случае представления интересов гражданина, имеющего
право на пособие, третьим лицом:
Ф.И.О. (без сокращения) представителя гражданина, дата рождения: ___
_________________________________________________________________________
Адрес проживания представителя гражданина: _________________________
_________________________________________________________________________
Документ, удостоверяющий личность представителя гражданина:
______________________ ___________________ ______________________
(вид документа) (серия) (номер)
___________________________________________________________ _____________
(кем выдан) (дата выдачи)
Документ, подтверждающий полномочия представителя гражданина (номер
документа, кем выдан, дата выдачи документа): ___________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Прошу назначить мне/представляемому мной гражданину пособие, как
родителю (вдове) погибшего (умершего) военнослужащего в период
прохождения военной службы по призыву (контракту), сотрудника органов
внутренних дел __________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(Ф.И.О. погибшего военнослужащего, сотрудника органов внутренних дел,
родственные отношения, период прохождения военной службы,
место прохождения военной службы)
Сообщаю, что я/представляемый мной гражданин от выполнения
обязанностей родителя не уклонялся, родительских прав в отношении
погибшего (умершего) не лишен (заполняется родителем погибшего
(умершего) военнослужащего либо его представителем) _____________________
(подпись)
Информация о выданных документах:
свидетельство о рождении (о заключении брака)
_________________________________________________________________________
(наименование органа, выдавшего документ)
справка военкомата (органов внутренних дел)
_________________________________________________________________________
(наименование военного комиссариата, органа внутренних дел,
выдавшего документ)
Способ выплаты (нужное отметить):
/-\
\-/ через почтовое отделение связи
/-\
\-/ по адресу регистрации
/-\
\-/ фактического проживания
/-\
\-/ на счет в банке
номер счета _________________________ БИК __________________________
в банке ____________________________________________________________
Уведомление о принятом решении прошу направить на адрес: ___________
_________________________________________________________________________
(почтовый адрес, электронный адрес)
Обязуюсь извещать органы социальной защиты населения о наступлении
обстоятельств, влияющих на выплату пособия (выезд за пределы Тюменской
области, вступление в повторный брак), в сроки, установленные
действующим законодательством.
Дата _______________ Подпись ___________________
-------------------------------------------------------------------------
заполняется специалистом управления социальной защиты населения
Заявление гр. ______________________________________________________
с приложением документов ___________________________________________
принято "__" ___________ 20 __ г. и зарегистрировано под N _________
Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление: __________________________
(Ф.И.О. полностью)
-------------------------------------------------------------------------
линия отреза
Расписка
Заявление __________________________________________________________
(Ф.И.О.)
с приложением документов ___________________________________________
принято "__" ____________ 20 ___ года и зарегистрировано под N __________
___________ _____________________________________________________________
(подпись) (Ф.И.О. специалиста, принявшего заявление)
Телефон для справок _____________________